老年性肠梗阻116例的临床特点与治疗分析

邓本正　梁仪为　陈志升　李志文

[摘要] 目的 分析老年性肠梗阻的梗阻原因及诊治情况。 方法 对本院外科一区2011年1月～2013年12月收治的116例老年性肠梗阻患者的临床资料进行分析。 结果 本组116例老年性肠梗阻患者的病因为：肿瘤性肠梗阻38例（32.8%），粘连性肠梗阻27例（23.3%），嵌顿疝18例（15.5%），粪块性肠梗阻11例（9.5%），肠扭转2例（1.7%），肠套叠1例（0.9%），原因未明19例（16.4%）。116例患者中手术治疗63例，34例经非手术治疗后好转，放弃治疗者19例。 结论 肿瘤性肠梗阻、粘连性肠梗阻、嵌顿疝是最常见的老年性肠梗阻病因，根据患者的病因及病情变化选择合理治疗方式，应严格掌握手术适应证。

[关键词] 肠梗阻；老年性；病因；治疗

[中图分类号] R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0026-03

肠梗阻系肠内容物不能顺利通过肠道从而导致的一系列病理生理变化及临床症状。在老年急腹症中，急性肠梗阻发病率仅次于胆管疾病和急性阑尾炎。由于老年人器官功能减退，痛觉反应迟钝等原因，急性肠梗阻的症状和体征常常不典型，容易造成漏诊、误诊等情况。而我国目前人口呈现老龄化增长，老年性肠梗阻患者逐年增多。为研究老年性肠梗阻的疾病特点，减少漏诊、误诊，提高治疗水平，现针对本院外科一区2011年1月～2013年12月收治的116例老年性肠梗阻病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：①年龄≥60岁；②腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便；③立位腹平片见多个液气平面；④由内脏器官穿孔等腹腔炎症或低钾等全身性疾病引起的麻痹性肠梗阻者剔除。最终入组116例，其中男性68例，女性48例；年龄60～91岁，平均（71.25±9.18）岁。116例患者中伴有合并症者92例（79.3%）：高血压31例（26.7%），糖尿病12例（10.3%），冠心病10例（8.6%），心律失常5例（4.3%），慢性阻塞性肺疾病25例（21.6%），慢性肾功能不全7例（6.0%），前列腺增生合并尿潴留3例（2.6%），泌尿系结石11例（9.5%）。11例（9.5%）伴有两种或以上合并症。

1.2 临床表现

1.2.1 患者入院主诉 腹痛103例（88.8%），腹胀97例（83.6%），停止排气、排便82例（70.7%），呕吐40例（34.5%）。

1.2.2 既往手术史 18例（15.5%）例患者既往有腹部手术病史，其中结肠手术7例（6.0%），阑尾切除术4例（3.4%），腹部疝修补术3例（2.6%），胃大部切除术2例（1.7%），输卵管结扎术1例（0.9%），腹式全宫切除术1例（0.9%）。

1.2.3 入院查体 腹部压痛104例（89.7%），腹部膨隆97例（83.6%），肠型和蠕动波24例（20.7%），腹部包块12例（10.3%），肠鸣音亢进83例（71.6%），肠鸣音减弱消失33例（28.4%）。

1.2.4 辅助检查 116例均行腹部影像学检查，立位腹平片或者腹部CT检查提示肠梗阻103例（88.8%），立位腹平片或者腹部CT检查提示肠管积气13例（11.2%）。18例（15.5%）行电子结肠镜或钡灌肠检查考虑为结肠癌、乙状结肠癌或直肠癌。

1.3 治疗

1.3.1 非手术治疗 患者入院后首先采用非手术治疗。禁食水，持续胃肠减压，灌肠，解痉。给予全胃肠外营养支持，纠正水电解质紊乱及酸碱代谢失衡。疑似有感染的患者静脉给予广谱抗生素或联合用药。积极治疗并发症及合并症。经非手术治疗后梗阻症状缓解，恶心呕吐、腹痛腹胀症状明显减轻或消失，有排气、排便，即为非手术治疗有效。经上述非手术治疗48 h后无效者考虑手术治疗。

1.3.2 手术治疗 入组患者经过检查后如能明确诊断为肠肿瘤、粘连性肠梗阻，经非手术治疗72 h后梗阻症状未能缓解甚至加重者，根据术前诊断及术中探查情况，采取相应的手术治疗。入组患者经过检查后如能明确诊断为嵌顿疝（内容物为肠管）、肠扭转、绞窄性肠梗阻及有严重腹膜炎体征者均需急诊手术治疗。

2 结果

2.1 梗阻原因

入组116例患者，梗阻原因分别为：肿瘤性肠梗阻38例（32.8%），粘连性肠梗阻27例（23.3%），嵌顿疝18例（15.5%），粪块性肠梗阻11例（9.5%），肠扭转2例（1.7%），肠套叠1例（0.9%），原因未明19例（16.4%）。

2.2 治疗情况

2.2.1 非手术治疗 入组116例患者，有90例先行非手术治疗。90例中37例确诊后有手术适应证或经非手术治疗无效后行手术治疗。另53例中，非手术治疗有效34例，治疗无效放弃治疗或有手术适应证不愿手术治疗者19例。

2.2.2 手术治疗 入组116例患者，共有63例行手术治疗。其中，有26例行急诊手术治疗，有37例确诊后有手术适应证或经非手术治疗无效后行手术治疗。肿瘤性肠梗阻患者行手术治疗31例，其中，8例行左半结肠根治性切除术，2例行左半结肠切除术，6例行右半结肠根治性切除术，2例行右半结肠切除术，2例直肠癌根治术，1例直肠癌切除术，3例行乙状结肠癌根治术，7例行姑息性结肠造口术。非肿瘤患者32例分别行手术：嵌顿疝松解术18例（其中9例行肠管坏死切除端端吻合术），肠粘连松解术者7例，肠扭转复位术2例，小肠造瘘2例，结肠造瘘3例。术后情况：7例切口愈合不良，其中感染4例，脂肪液化1例，营养不良1例，反复咳嗽致切口裂开1例。吻合口瘘2例，腹腔脓肿1例。并发肺部感染9例，全身感染综合征3例，应激性溃疡1例，心力衰竭3例。术后死亡2例，死亡原因均为感染性休克伴多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 梗阻原因

肿瘤性肠梗阻近年来已跃居老年性肠梗阻病因的首位。早在1987年，Canady等[1]就对平均年龄62岁的70例肠梗阻患者进行分析，发现梗阻原因主要为恶性肿瘤占24%，肠扭转占12%，憩室炎占7%，腹内外疝占4%，与近年来国内不少学者的报道[2-4]及本文的结果近似。本研究中，肿瘤性肠梗阻（32.8%）为首要梗阻原因，其次粘连性肠梗阻（23.3%）及嵌顿疝18例（15.5%）也是常见的肠梗阻原因，廖张刚等[5]的研究认为，粘连性肠梗阻与肿瘤性肠梗阻是前两位的病因。而本组患者中，粘连性肠梗阻占23.3%，仅次于肿瘤性肠梗阻。粘连性肠梗阻多由于腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物、结核等刺激而产生。本组27例粘连性肠梗阻中的18例有既往腹腔手术史。Williams等[6]曾做过初步统计，既往手术导致粘连性肠梗阻的所需平均时间，胃旁路手术为1.3年，腹内外疝修补术为6.1年，剖腹探查术为7.8年，胆囊切除术为8年，结直肠手术为8.4年，妇科手术为11.8年，阑尾切除术为22.5年。腹腔手术后形成粘连的时间较长，因此粘连性肠梗阻在老年人群相对更高发。

本组中的肠梗阻原因还有肠扭转（1.7%），粪块性肠梗阻（9.5%），肠套叠（0.9%）等。其他老年性肠梗阻的原因还有肠系膜栓塞或血栓形成、小肠憩室炎、放射性肠炎、肠道慢性炎症如肠结核、克罗恩病等。

本组患者中有19例原因未明（16.4%）。造成梗阻原因诊断不明确的因素主要有：①保守治疗起效快、患者因经济等原因，不愿进一步检查以明确诊断；②需要手术探查或已经确诊者，患者家属对于老年人施行手术治疗顾虑多，不愿手术治疗；③病情重、发展快，患者家属因各种原因放弃治疗。

3.2 诊断

肠梗阻除了能导致肠管自身的解剖及功能改变，还可引起全身性的生理功能紊乱，临床征象复杂多变，病情变化迅速，容易误诊。由于老年人各项器官的生理功能减退，对痛觉反应迟钝，加上腹肌萎缩及腹壁脂肪沉积，其自觉症状及局部体征往往不典型。与中青年人群相比，老年人群中的肠梗阻患者更容易漏诊、误诊。而且由于其临床表现不典型，往往导致老年性肠梗阻患者就诊迟，病情严重，给后续的诊断和治疗带来极大的困难。而老年人常伴有脑、肺、心、肾等系统疾病，可能导致肠梗阻的表现被掩盖。因此，老年性肠梗阻诊断必须将腹部情况、全身表现、辅助检查进行综合评估。

辅助检查首选X线，而B超、CT、MRI亦是重要的检查手段[7]，它们既可以辅助明确肠梗阻的诊断，也能提示部分肠梗阻的原因[8]。其他常用的检查方法还包括结肠镜检查、钡灌肠、肿瘤标志物检查等。

3.3 治疗

老年性肠梗阻的非手术治疗主要应用在非绞窄性肠梗阻，无明确手术指征，及围术期治疗的情况。非手术治疗包括禁食水、胃肠减压、灌肠、解痉、输液、纠正脱水及酸中毒、应用抗生素等。同时必须注意患者是否有并发症、合并症存在。朱友芳[9]的报道分析后发现，老年肠梗阻的患者常并存各种疾病，以心血管疾病占首位，呼吸系统疾病次之。而本组患者有高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全等合并症，共92例，占本组总患者数的79.3%。与王鹏[10]的报道结果相似。对合并症需及时进行诊治，对术后恢复，减少并发症，降低死亡率等方面有着重要的意义[11]。因此治疗中需要针对患者不同的合并症对治疗方案作出个体化的调整。

由于老年人的手术耐受性差，对于有手术指征的患者，需要尽早手术。手术方式的选择以创伤小、能短时间内挽救生命的手术方法为首选。必要时可考虑先行简单的解除梗阻的手术，待患者全身情况好转后再行二期手术治愈。

对于老年性肠梗阻的手术指征，有学者认为手术越早，病死率越低。如出现嵌顿疝、绞窄性肠梗阻、老年性肠套叠、肿瘤性梗阻、感染休克伴腹膜刺激症等情况，以及保守治疗2～3 d无好转甚至加重者尽快行手术治疗[8]。除了挽救生命外，国外学者还发现非手术治疗容易复发，而手术治疗不易复发[6]。有学者甚至认为应扩大老年肿瘤性肠梗阻的手术指征，因为这可能有助于改善患者的预后[12]。

本组患者术后最常见的并发症有切口愈合不良、吻合口瘘、腹腔脓肿、肺部感染、全身感染综合征、心力衰竭等。肠梗阻和手术的打击，患者处于应激状态下，发生胰岛素抵抗，体内通过糖异生合成蛋白质的能力下降，影响自稳态的恢复，造成疾病的预后不良[13]。杨勇等[14]曾报道84例患者术后有10例因低蛋白血症导致伤口开裂。老年患者机体代偿能力减弱，手术后更容易引起感染、营养不良等情况，甚至出现休克及死亡等情况。本组术后死亡2例，死亡原因为感染性休克伴多器官功能衰竭。光建中[15]的研究建议，通过加强围术期处理、使用适当的麻醉及手术方式、预防性应用抗生素、加强并存病及术后并发症的治疗、延迟切口拆线等方式，以降低术后死亡率。

老年性肠梗阻容易误诊，就诊时往往危急，因此深入了解老年性肠梗阻的临床特点及梗阻原因，及时、正确的诊断和快速、有效的治疗是提高治愈率、挽救患者生命的关键。

[参考文献]

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[12] Mikhaǐlov AP，Danilov AM，Napalkov AN，et al.Acute tumorous obstruction of the colon in elderly and senile patients[J].Vestn Khir Im I I Grek，2003，162（6）：25-28.

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[14] 杨勇，陈龙金.老年性肠梗阻围手术期治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（20）：77.

[15] 光建中.老年性肠梗阻术后13例死亡原因分析[J].中外医学研究，2010，8（18）：166-167.

（收稿日期：2014-11-13 本文编辑：郭静娟）