纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创—无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果

钟祥柱+黄响玲+董微+何浏

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果。 方法 将本院2012年6月～2014年6月收治入院的68例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为观察组和对照组各34例，观察组采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗，对照组采用有创-无创机械通气序贯治疗。比较两组的临床有效率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、住监护室时间、院内死亡率、住院天数及费用等。 结果 观察组有效率为88.23%，高于对照组的64.71%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者住监护室时间为（12.5±3.5） d、住院天数为（19.5±4.3） d，明显短于对照组的（22.8±5.2） d和（29.6±5.8） d，观察组住院费用为（1.8±0.9）万元，明显低于对照组的（2.5±0.6）万元，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组VAP发生率为2.94%、院内死亡率为2.94%，均显著低于对照组的23.53%和17.65%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果显著，安全性高。

[关键词] 纤维支气管镜肺泡灌洗；有创-无创序贯机械通气；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0023-03

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化，并需要改变COPD的常规用药，且患者在短期内咳嗽、气促或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状明显加重[1]。而呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征[2]。若患者同时出现两种情况，大大增加了临床治疗的难度，且预后差。目前机械通气是抢救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一。机械通气分为有创和无创两种，临床研究发现，有创机械通气的时间长短对于患者疾病的并发症、预后、入住监护室时间及治疗费用等均有重要影响[3]。与有创机械通气相似，无创机械通气同样能通过改善通气及气体交换，降低呼吸功能的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[4]。但是对于已有严重感染，特别是COPD的急性发作期，机械通气可能会进一步增加肺部感染的可能。本研究采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年6月～2014年6月收治入院的AECOPD合并呼吸衰竭且需要有创机械通气的患者68例，所有患者均符合有创机械通气在COPD加重期的应用指征[5]。将68例患者随机分为观察组和对照组各34例，观察组男20例，女14例，年龄53～75岁，平均（55.6±10.8岁）。对照组男17例，女17例，年龄54～76岁，平均（56.7±8.7）岁。两组患者的性别、年龄、文化程度、基础疾病等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 有创-无创机械通气疗法 68例AECOPD合并呼吸衰竭患者入院后实施气管插管机械通气治疗，同时给予抗感染、化痰、解痉、营养支持等治疗。机械通气模式以同步间歇指令性通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）+呼气末正压（positive end-expiratory pressure ventilation，PEEP）为主，当患者在治疗过程中出现“肺部感染控制窗”（PIC window）[6]即在胸片显示肺部感染明显吸收、痰量明显减少及痰色转白或变浅且黏度降低至Ⅱ度以下、生命体征相对稳定时，观察组拔管应用美国伟康公司BiPAP呼吸机以S/T方式辅助呼吸直至撤机。

1.2.2 纤维支气管镜肺泡灌洗 观察组患者在进行有创-无创机械通气序贯疗法的同时采用纤维支气管镜肺泡灌洗[7]。在纤维支气管镜下吸出气道分泌物，同时用37℃生理盐水稀释痰液或痰栓。灌洗完毕后用生理盐水加上敏感抗生素保留在肺段内。2～3 d灌洗一次。

1.3 观察指标

观察两组患者的临床有效率、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、住监护室时间、院内死亡率、住院天数及费用等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组有效率为88.23%，高于对照组的64.71%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者住监护室时间、住院天数及费用的比较

观察组患者住监护室时间以及住院天数明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者VAP发生率以及院内死亡率的比较

观察组VAP发生率为2.94%、院内死亡率为2.94%，均显著低于对照组的23.53%和17.65%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

有创正压机械通气在抢救呼吸衰竭方面发挥了不可替代的作用。然而由于呼吸衰竭患者自身的病理生理特点，存在带机时间长、易发生VAP、撤机困难、呼吸机依赖等问题，使临床工作者在准备给患者行有创通气时有畏惧心理[8]。采取有创-无创序贯机械通气辅助撤机的方法，国内外已有多项随机对照实验，显示出良好的临床效果[9-10]。但是对于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者在短期内咳嗽、气促或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状明显加重[11]，此时患者肺部痰液急剧增加，单纯的机械通气可以改善患者的呼吸衰竭症状，但是加重了肺部感染的机会。

本研究结果显示，观察组有效率为88.23%，明显高于对照组的64.71%，提示纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭具有明显优势。本研究采用联合纤维支气管镜肺泡灌洗疗法，其原理在于，肺泡灌洗可直接将抗生素灌注至感染部位的支气管和肺泡内，提高局部药物的有效杀菌浓度，同时可通过灌洗液的冲洗，将滁留于支气管和肺泡的脓性分泌物、炎症物质及致病菌引流出来，加快感染的吸收[12]，在应用抗生素时，可根据药敏结果来选择。观察组对AECOPD的治疗，采用了纤维支气管镜肺泡灌洗对患者的痰液进行稀释，吸出痰液并加以抗生素的灌洗。结果显示，观察组的VAP发生率、院内死亡率分别为2.94%、2.94%，均明显低于对照组（23.53%、17.65%），表明纤维支气管镜肺泡灌洗能够有效降低肺部感染率，避免院内死亡。一般情况下，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在单纯的气管插管机械通气治疗后需接受长达20 d左右的监护观察，不仅影响患者的日常生活和工作，还大大增加了患者的经济负担[13-14]。纤维支气管镜肺泡灌洗在纤维支气管镜下吸出气道分泌物，同时用37℃生理盐水稀释痰液或痰栓。灌洗完毕后用生理盐水加上敏感抗生素保留在肺段内，大大清除了积聚的痰液，减少了感染的发生，明显缩短了住监护室时间和住院天数，降低了患者的医疗费用。

综上所述，采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果显著，且大大降低了患者的肺部感染率，缩短了住院天数，提高了患者的生活质量，安全性高，值得临床推荐使用。研究中发现，广谱抗生素在控制感染方面效果不佳，考虑由抗生素滥用导致致病菌产生耐药性造成，建议临床上选用抗生素时对细菌耐药性进行综合评估，以提高治疗效果。

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（收稿日期：2014-12-03 本文编辑：郭静娟）