2013版超声乳腺影像报告及数据系统分级解读与临床应用新进展



2013版超声乳腺影像报告及数据系统分级解读与临床应用新进展

何年安

[关键词]乳腺影像报告及数据系统；解读；2013版；进展

1992年美国放射学会(American College of Radiology，ACR)制定了乳腺影像学报告及数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，目的是对乳腺疾病X线检查表现的特征术语和报告术语进行标准化和规范化。2003年ACR修订的第4 版BI-RADS首次涵盖了超声诊断，制定了详细的标准化的专用术语(Lexicon)和诊断分级(Category)[1]，旨在规范超声检查报告，保证质量，减少超声检查的操作者依赖。2013年ACR在第5版中对超声BI-RADS做了进一步的修订[2]，本文就此进行解读并对其临床应用新进展做一综述。

1新版超声BI-RADS的基本内容

2013版超声BI-RADS由总论、乳腺超声专用术语、报告系统、指南和附录等5部分组成。

1.1报告架构含8个方面：①检查说明：简要陈述检查的理由，如因触及肿块或钼靶或MRI发现异常；②对超声检查的位置范围和应用的超声技术(CDFI、CDE、应变力或剪切波弹性成像等)予以陈述；③简述乳腺的总体构成(仅筛查时)。④对重要发现清晰描述：包括a) 使用形态学词语描述肿块的外形、边缘和方位等特征(注意应包括对周围组织的影响)；b) 对于重要的异常发现至少应有二维测量大小。与以往比较时，三维测量则更好。当双侧乳腺存在多个囊肿时，不必对每一个单纯性囊肿进行测量，仅需测量并定位最大的囊肿即可。c) 病变的定位应当连续性和重复性都很好，如以钟点定位法确定病灶与乳头的距离。同一切面有多个肿块时，测量皮肤至肿块中央的距离有助于作出鉴别，这尤其对需要活检的病灶有用。d) 与X线检查报告不同，超声应对多个表现为良性的病灶分别定位，包括乳腺侧别、位置以及大小等，以免其他报告阅读者引起混淆。对于需要进一步监测的病例，以后的检查结果提倡以表格的形式出具报告，而不是用冗长的文字描写。对于不同侧别的病灶，应另列一段进行描述。⑤与以往的检查进行比较，包括相关的物理检查、X线或MRI检查等。⑥综合报告：有多种影像学检查并有结果的，应综合各检查结果进行报告。不同影像检查方法的结果应分段描述。⑦评估：每一份报告应使用1～6级的分类方法评估(表1)。对于某些病例可能分类为0级，是因为报告医师还需进一步的检查，如X线，或需与以前结果进行比较，或需进一步的实时超声扫描。⑧处理：每份报告均应有处理建议，如常规筛查、进一步影像监测、活检后随访以及临床处理等。如需影像引导，应说明采取哪种影像学(立体定向、超声或MRI)。

1.2评估分级2013版中明确提出了4A、4B和4C 三个亚级。详见表1。

1.3报告书写超声常常是独立发报告，有时也可与X线结合出具报告，两种形式均应与以往进行比较，提示是进一步观察还是对特定病灶进行靶向诊断。乳腺筛查时应简略描述乳腺的结构组成情况，对相关发现，应予以评估并给出处理意见。报告的内容应当简明扼要，且不加修饰地使用最新推存的专用术语描述，对于专业术语的定义不必出现在报告的陈述中。结论部分应给出确定的分级诊断和评估意见。

作者单位：230001合肥安徽医科大学附属省立医院超声科

表1　超声BI-RADS评估分级和处理建议

2超声BI-RADS描述专用述语

2.1背景包括：①均匀的脂肪背景回声；②均匀的纤维腺体背景回声；③不均匀背景回声。

2.1肿块指有占位效应的病灶，在两个不同的切面均可显示。肿块边缘的回声过度带出现在恶性肿瘤和脓肿，对其存在应予以关注，但由于其存在不具普遍性，目前认为其对肿块的良恶性鉴别无意义。2013版的超声BI-RADS词典中删除了边界锐利等专用术语。此外还将“后方回声特点”改为“后方特点”。主要从以下6个方面来描述肿块：①形态：a) 卵圆形：肿块呈椭圆形(可能包括2或3个大分叶)。b) 圆形：肿块前后径和横径相同。c) 不规则形：肿块既非圆形, 也非椭圆形。②方位：a) 平行：即肿块长轴与皮肤平行。平行方位肿块的横径大于前后径。b) 不平行：肿块的前后径大于横径。对于圆形肿块，BI-RADS也将其定义为和皮肤不平行。③边缘：a) 光整：指边缘明确或锐利，病灶和周围组织间无侵润。b) 不光整：指肿块有下列一项或多项特征：ⓐ 模糊：肿块和周围组织间没有明确界限，边界难以确定；ⓑ 成角：部分或全部边缘呈锐角；ⓒ 微小分叶：边缘有微小凹凸不平，呈圆齿状；ⓓ 毛刺状：肿块边缘有突出锐利针状物。④ 内部回声：通过与乳房脂肪回声比较，将内部回声分为：无回声、高回声、低回声、等回声和混合回声5种，混合回声是指肿块含有无回声(囊性)和有回声(实性)成分。⑤后方特征：包括后方回声无改变、后方回声增强、后方回声衰减(不包括侧方声影)及后方回声混合性改变(一种以上的后方回声特征)5个特征。⑥周围组织：包括a) 对周围组织无影响；b) 对周围组织有影响：包括ⓐ 结构紊乱(正常解剖层次破坏，Cooper韧带增厚或僵直)；ⓑ 导管改变(不正常的管径或导管呈树枝样改变)；ⓒ 皮肤改变：皮肤增厚(正常小于2 mm)和皮肤回缩(皮肤表面凹陷或边界不清，呈绷紧状态)；d)水肿(周围组织增厚，回声增强)。

2.3钙化或导管内钙化2013版中将“钙化/大钙化”修订为“钙化/导管内钙化”，其描述用语修改为：① 未探及钙化；② 探及钙化或导管内的钙化。

2.4相关特征2013版中增加了“相关特征：弹性评估”内容。

2.5特殊状况2003版中包含：① 簇状小囊肿：一簇直径小于2～3 mm的无回声灶，分隔薄，小于0.5 mm，无实性成分。簇状的小囊肿可认为是良性，建议短期随访。② 复杂囊肿：囊肿内出现液体-碎屑分层。复杂囊肿可包含高回声灶，当体位改变时可出现回声漂浮征象。复杂囊肿不包含壁上出现实性结节的情况。若囊肿内出现实质性成分，则归为混合性肿块。③ 皮肤肿块：包括皮脂囊肿或表皮囊肿、瘢痕、痣、神经纤维瘤和副乳头等。④ 异物：如标记夹、线圈、金属线、导管、硅胶以及与外伤有关的金属或玻璃等。⑤ 乳腺内淋巴结，包括腋窝部乳腺内的淋巴结。⑥ 腋窝淋巴结。2013版中还增加了单纯性囊肿、动静脉异常(包括动静脉畸形和假性动脉瘤)、血管异常，Mondor病(胸腹壁血栓性静脉炎)、术后积液及脂肪坏死等内容。

2.6血供分为病变内未见血供、病变内有血供及边缘有血管。

3超声BI-RADS的临床应用研究

3.1超声BI-RADS专用描述术语① 形态。一般认为椭圆形是良性特征之一，不规则形则具有很高的恶性PPV[3-5]。对于圆形肿块，研究存在分歧，一些研究[4,6]表明圆形肿块更多表现为良性；而另有研究[7]则将圆形纳入恶性特征范畴。② 方位。平行方位代表了良性特征，而垂直方位预示恶性[3]。③ 边缘。边缘光整属良性特征，不光整(模糊、成角、微小分叶及毛刺状)为恶性特征[3,5]。④ 内部回声。Gokalp等[6]未发现良恶性病变内部回声存在差异。有研究[5]认为内部均匀低回声是良性标志，内部不均匀的低回声则提示为恶性。也有研究[8]表明混合回声为恶性标志。⑤ 后方回声。后方增强或无改变多为良性病变，后方衰减或混合性改变则多提示为恶性[3]。⑥ 微钙化[6-8]、导管扩张[7,8]和周围组织改变[4]等也多表现为恶性。但也有研究[6]认为良恶性病变内的钙化差异无统计学意义。

3.2超声BI-RADS分级的标准与诊断效能多位研究者根据文献资料和个人经验，提出了超声BI-RADS分级方法，这些方法总体上相似。Kwak等[8]将不规则形态，混合回声，后方回声衰减，毛刺状边缘，微分叶边缘，垂直方位，微钙化和导管扩张等作为可疑恶性的征象。如果肿块出现上述特征任何一项，则判定为BI-RADS 4级；当具有3个或以上者，则判为5 级； 当肿块不属于2级、4级或5级时, 则判定为3级。其诊断的敏感性、特异性、准确性、PPV和NPV分别为90.9%、82.7%、84.3%、57.7%和97.2%；该结果与细针抽吸(FNA)细胞学无统计学差异。Costantini等[4]将形态不规则，垂直方位，边缘不光整，高回声晕，后方回声衰减，周围组织改变视作恶性征象，具备其中至少3项则将其判为5级；将圆形或椭圆形、平行方位、边缘光整、边界锐利、后方回声增强或无改变、毗邻组织不发生改变作为良性征象，具备所有这些特征的病灶为3级；病灶不符合良性标准，又不具备恶性的3项征象的，归入4级。Gokalp等[6]将具备典型良性病变特征的肿块判定为3级，这些特征包括椭圆形、圆形、平行方位、边缘光整、边界锐利；以形态不规则、垂直位、边缘不光整、高回声晕、混合回声、后方声衰减或后方混合性改变、微钙化作为恶性特征，如果肿块出现其中一项特征判定为4级，一项以上判定为5级。在Moon等[7]的研究中，当肿块呈椭圆形或大分叶，边缘光整，平行方位，判定其为3级；当肿块出现圆形或不规则形、微小分叶、模糊、成角或毛刺状边缘、垂直位、高回声晕、混合回声、 后方声衰减、导管扩张或肿块内微钙化中的一项或多项特征者分别判定为4级和5级。

2013版BI-RADS提出将4级分为4A、4B和4C三个亚级，Lee等[9]的一项研究结果显示，其4A、4B和4C三个亚级的阳性预测值分别为26%、83%和91%；这表明亚级分类的做法可行且有效，但目前尚缺少公认的亚级分类标准。

超声BI-RADS较高的诊断效能还表现在具有较好的稳定性[10-12,16]。研究[13]还证实超声BI-RADS术语使用的可重复性也较好，表现为观察者之间具有良好的一致性，尤其是肿块的方位、形态和边界，kappa 值分别为0.61、0.66和0.69。

联合应用X 线和超声可以提高PPV。Lazarus等[13]联合应用X 线和超声后得到结果是BI-RADS 4A、4B、4C 级的PPV 分别为6%、15%、53%；BI-RADS 5 级的PPV 可达91%。Kim 等[14]将超声和钼钯相结合，发现5级的PPV高达96.9%。

4超声BI-RADS存在的问题与新进展

4.1超声BI-RADS存在的问题(1)一些术语的准确性存在不足。如BI-RADS定义圆形的肿块前后径和横径相同，但事实上，目前的高频超声诊断仪提供的测量精度已经达到0.1 mm量级，因此极少可能出现一个肿块的前后径和横径完全相同的情况，有学者认为比较可取的定义应该是指肿块的前后径和横径基本相同，相差不超过一定的百分比[15]。(2)分级标准仍然存在一定的主观性，缺少量化标准，尤其在对4级亚级的划分中。有研究表明，4A的J值为0.33，4B的J值为0.32，4C的J值仅为0.17，即4级的亚级分类可重复性较差，反映了仍存在难以克服的主观性[16]。(3)多普勒超声仅将血流分布纳入描述，而对相关的测量参数(如阻力指数)未予提及。有研究[17,18]表明肿块内血流的丰富程度、分布模式及血流的阻力指数等与其良恶性高度相关，但这些指标，超声BI-RADS未采用，期待有多中心、大样本的研究。

我国一些大城市的三甲医院陆续采用超声BI-RADS[19-22]，许多超声科出具的基于BI-RADS的超声检查报告还存在不足。其中最主要问题是许多报告只是在超声结论部分使用BI-RADS分级，而在报告描述部分未使用BI-RADS词典中的专用术语，这样不能做到报告描述术语的规范化。

4.2超声BI-RADS的新进展除了在上文中提到的对一些专用描述术语的修订外，2013年新版超声BI-RADS加入了超声弹性成像和超声造影的指标，超声弹性成像和超声BI-RADS相结合，可提高诊断效能[23,24]。鉴于边缘高回声晕出现的情况极少，且主观性大，2013版中予以删除。

总之,超声BI-RADS具有规范、有效和良好的一致性，已得到公认并广泛应用。BI-RADS的应用有利于诊断信息交流，有利于随访和科研。鉴于此，在我国有必要大力推广，做到与国际接轨，便于国际交流合作，进一步提高我国乳腺疾病超声诊断水平。

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(2015-04-27 收稿2015-06-20 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.035