血清PSA、PSAD检测在前列腺癌骨转移诊断中的价值

刘妍，徐勇，刘冉录，张志宏，杨阔

(1天津市泌尿外科研究所，天津300211;2天津医科大学第二医院)

随着人均寿命的延长，人口老龄化的加剧以及饮食结构的改变，前列腺癌(PCa)发生率在我国呈现逐年上升趋势［1，2］。PCa早期症状不典型，首次就诊时约有2/3患者已有明显的远处转移，其中骨转移占多数。PCa骨转移的确诊对临床分期、选择合理的治疗方案及判断预后有重要意义［3］。本文回顾分析238例PCa患者的病历资料，应用受试工作者特征曲线(ROC)进行分析，旨在探讨血清前列腺特异性抗原(PSA)、前列腺特异性抗原密度(PSAD)与PCa骨转移的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2003年12月～2010年2月与本所共同完成多中心课题研究的合作医院收治的238例PCa患者，年龄50～83岁;PCa诊断均经前列腺穿刺活检或手术后病理证实，PSA、PSAD及其相关病理分级等临床资料完整。其中低分化癌90例，中分化癌110例，高分化癌38例。PCa骨转移经ECT、X线、CT或MRI确定，其中PCa骨转移组112例、非骨转移组126例。

1.2 方法

1.2.1 血清PSA检测 空腹取静脉血3 mL，分离血清于－20℃冰箱冻存，采血前2周避免前列腺直肠指诊、膀胱镜检查。血标本采集均先于骨显像检查，但时间不超过8 d。血清PSA采用酶联免疫分析法检测，严格按试剂盒说明书操作。PSA的正常参考值为0～4 ng/mL。

1.2.2 血清PSAD检测 患者膀胱充盈，经腹部行B超检查前列腺横切面及纵切面，分别记录最大横径、前后径及纵径，了解前列腺内有无可疑病灶或结节，体积测量遵循Terris的公式:体积(cm3)=横径(cm)×前后径(cm)×纵径(cm)×0.52。PSAD= PSA/前列腺体积(cm3)。

1.2.3 骨转移诊断标准 全身骨扫描显像图中见2个或2个以上部位散在放射性异常浓聚或缺损灶，或X线、CT、MRI片中见有骨质破坏灶，并排除骨骼外伤、感染、关节炎、退行性变等良性病变。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件，计量数据以s表示，两组间比较采用t检验。敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值以百分比表示，不同指标间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCa骨转移组与非骨转移组血清PSA和PSAD水平比较 骨转移组中，血清PSA 20 ng/ mL以上者86例，占76.79%;非骨转移组PSA值低于20 ng/mL者104例，占82.54%。PCa骨转移组血清PSA及PSAD高于非骨转移组(P均＜0.05)。见表1。

2.2 血清PSA及PSAD检测对PCa骨转移的诊断价值 以PSA≥10 ng/mL为PCa骨转移诊断标准，两组骨转移阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)，不能诊断骨转移。以PSA＞20 ng/mL为诊断标准，两组骨转移阳性率差异有统计学意义(P＜0.05)，有诊断骨转移的价值。血清PSA不同水平诊断骨转移的价值见表2。以血清PSAD≤0.40 ng/(mL· cm3)为PCa骨转移诊断标准，不能诊断骨转移。以PSAD＞0.40 ng/(mL·cm3)为PCa骨转移诊断标准，两组骨转移阳性率差异有统计学意义(P＜0.05)，有诊断骨转移的价值。血清PSAD不同水平诊断骨转移的价值见表3。

表1 PCa骨转移组与非骨转移组血清PSA和PSAD水平比较(s)

表1 PCa骨转移组与非骨转移组血清PSA和PSAD水平比较(s)

注:与非骨转移组比较，*P＜0.05。

组别 n PSA(ng/mL) PSAD［ng/(mL·cm3)］骨转移组 112 81.23±39.19* 2.04±4.95*非骨转移组126 12.81±16.36 0.31±0.38

表2 血清不同水平PSA诊断骨转移的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值(%)

表3 血清不同水平PSAD诊断骨转移的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值(%)

2.3 血清PSA及PSAD检测诊断PCa骨转移的ROC曲线 应用ROC曲线确定诊断PCa骨显像敏感指标的临界值，PSA ROC下的面积为0.870，PSAD ROC下面积为0.847，见图1。根据敏感性和特异性之和最大点为最佳诊断临界值，本次研究ROC曲线诊断PCa骨转移的PSA最佳临界值为20 ng/ mL，敏感性为76.79%，特异性为82.54%;PSAD最佳临界值为 0.40 ng/(mL·cm3)，敏感性为82.14%，特异性为75.40%。

2.4 血清PSA和PSAD联合检测对PCa骨转移的诊断价值 以PSA＞20 ng/mL联合PSAD＞0.40 ng/(mL·cm3)为临界值，其诊断PCa骨转移的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别达到82.14%、84.13%、82.14%、84.13%，PSA和PSAD联合检测的特异性优于PSA单独测定(P＜0.05)。

3 讨论

骨骼是PCa最常见的转移部位，是否有骨转移对选择治疗方案有重要意义［4］。目前骨转移的诊断主要通过放射性核素骨扫描和X线成像，骨扫描与X线成像技术相比具有明显优势［5，6］。本研究中238例PCa患者中有112例在首次就诊时已有骨转移，骨转移阳性率为47.06%，与邓守真等［7］报道的阳性检出率61.4%差别不大。

图1 PSA、PSAD的ROC曲线图

血清PSA是人前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶，是诊断PCa最常用的标志物，但是PSA水平升高除由PCa引起外，还可由前列腺增生、前列腺炎、急性尿潴留以及有关前列腺的各种检查(直肠指检、经直肠B超检查等)所致［8］。Sershon等［9］发现，当PSA＜20 ng/mL时，骨转移的发生机会极小。欧洲泌尿外科学会指南指出PSA＞10 ng/ mL为局部进展的PCa患者应进行骨转移评估［10］。Briganti等［11］筛选了853例影像评估的癌患者，将患者分为低风险(穿刺活检Gleason评分≤7，cT1～cT3，PSA＜10 ng/mL)、中等风险(穿刺活检Gleason评分≤7，cT2～cT3，PSA＞10 ng/mL)，高风险(穿刺活检Gleason评分＞7)。当PSA＜10 ng/mL而且患者无骨痛时，骨转移的可能性极低，因此不必要行常规骨扫描。本研究将PSA分成4～10、＞10～20、＞20～40、＞40～100、＞100 ng/mL来探讨PSA变化对预测PCa骨转移的可能性。骨转移阳性率随着PSA值升高而升高，提示PSA越高，预测骨转移可能性越大。以PSA＞20 ng/mL，骨转移的敏感性达到76.79%，特异性为82.54%，有诊断骨转移的价值;PSA＞100 ng/mL，特异性达到99.21%，表示高于该值的患者中大多都已发生骨转移。

血清PSAD即血清PSA浓度与经直肠超声波测定的前列腺体积的比值。侯建国等［12］选择明确诊断的26例PCa骨转移患者作为研究对象，分析PSA及PSAD的诊断价值，确定PSAD的临界值为0.1 ng/(mL· cm3)时，应高度怀疑PCa骨转移，并证明PSAD的诊断价值优于单独PSA检测。柴克强等［13］也得出相似结论。本研究结果显示，随着PSAD的增高，骨转移有增加的趋势。PCa骨转移组的PSAD值明显高于非骨转移组，PSAD ROC下面积为0.847，从曲线上得出PSAD最佳临界值为0.40 ng/(mL·cm3)，敏感性为82.14%，特异性为75.40%，这说明PSAD也是预测PCa骨转移较好的指标之一。

本研究应用血清PSA和PSAD联合诊断对PCa骨转移进行预测，结果显示PSA与PSAD联合诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为82.14%、84.13%、82.14%、84.13%。PSA和PSAD联合检测的特异性优于PSA单独测定。但是，有研究者在评价PCa分期、分级、血清ALP和PSA预测骨扫描诊断时却发现，PSA是预测骨扫描结果最可靠的指标，当其他指标与PSA联合应用时较单用PSA不会增加其预测能力。已有研究表明，PCa细胞分化程度越低，其恶性程度越高，越具有侵袭能力，癌细胞更易造成全身转移;与高分化和中分化患者相比，低分化患者发生骨转移的可能性显著增高［14］。

总之，血清PSA及PSAD均为判断PCa患者有无骨转移的可靠指标，这两个指标联合使用更有临床价值。对于PSA＞20 ng/mL、PSAD＞0.40 ng/ (mL·cm3)、病理分级为低分化或中分化的PCa患者要高度怀疑骨转移的发生，对于此类PCa患者应尽快行骨扫描，以确定和排除PCa骨转移的存在。

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