缺血性脑卒中急性期降血压治疗对预后影响的Meta分析

2015-03-10韩静静李华权恩莉

山东医药 2015年8期

韩静静，李华，权恩莉

(石河子大学医学院第三附属医院，新疆石河子832000)

缺血性脑卒中占脑卒中的85%左右［1］，高血压是其发生的独立危险因素。大量循证医学研究证实，抗高血压治疗在脑卒中的一级和二级预防中起着极为重要的作用［2，3］，然而对于脑卒中急性期的血压该如何调控仍有很多争议［4］。2004年1月～2013年12月，我们对脑梗死急性期降压治疗对预后的影响进行系统评价，为临床提供循证研究数据。

1 资料与方法

1.1 文献来源计算机检索万方数据库、CNKI、维普数据库、PubMed以及Cochrane协作网中国人于2004年1月～2013年12月发表的关于脑梗死急性期降血压治疗对预后影响公开及未公开发表的论文、会议论文等相关文献。检索关键词:脑卒中，中风，缺血性脑卒中，脑梗死，急性期，降压，降血压，随机对照试验。检索词限定在篇名、关键词和摘要。

1.2 文献选择纳入标准:①随机对照试验或对照试验，无论是否采用盲法和隐蔽分组;②符合脑梗死诊断标准［5］或脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准证实为脑梗死［6］，除外脑出血;③SBP 140～220 mmHg，DBP≥80mmHg;④干预组急性期于14 d内将血压控制到正常范围，SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg;⑤预后评定指标为NIHSS评分。排除标准:①描述性综述、书信性文献及不相关文献;②数据资料不完整的文献;③重复发表的文献或研究。

1.3 文献质量评价由2名研究员按照统一量表分别独立进行，完成后进行交叉核对，如遇分歧通过讨论或者请第三方协助解决。

1.4 临床疗效评价功能缺损评分［7］减少91% ～100%为基本治愈、46%～90%为显著进步、18%～45%为进步、0～17%为无变化，评分增加为恶化，将基本治愈、显著进步、进步归为有效，无变化、恶化归为无效。

1.5 统计学方法采用RevMan5.2统计软件。计数资料采用相对危险度(RR)，计量资料采用加权均方差(WMD)，各效应量均以95%CI表示，P≤0.05为差异有统计学意义。首先对纳入的研究进行异质性检验，若无异质性(P＞0.10，I2＜50%)，采用固定效应模型计算合并统计量;否则，采用随机效应模型，并对其行敏感性分析。采用漏斗图分析是否存在偏倚，如发表偏倚或其他偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究情况共检索到相关文献98篇，筛除不符合的文献后最终有10篇［8～17］，质量评价为C级;共纳入患者987例，其中干预组528例、对照组459例。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床疗效评价 10篇文献中有9篇进行了临床疗效评价，以有效、无效为判定指标，Meta分析见插页Ⅰ图2。

2.2.2 偏倚和敏感性分析对纳入的9篇脑梗死急性期降压治疗对预后影响的文献绘制漏斗图(图1)，漏斗图基本以中线为中心对称分布，可认为该研究的偏倚较小。对各疗效判定指标采用随机效应模型进行敏感性分析，前后两次结论大致相同，表明分析结果稳定可靠。

图1 漏斗图检验发表偏倚

2.2.3 NIHSS评分比较 5篇研究报道了脑梗死急性期降血压治疗后的NIHSS评分，以分值大小作为判定指标，Meta分析见插页Ⅰ图3。5项研究异质性较大，采用亚组分析进行合并统计量计算。周剑降压治疗1周、1个月后的NIHSS评分和王大力降压治疗14 d后的NIHSS评分具有同质性，Meta分析见插页Ⅰ图4。付德安降压治疗1、3个月和王大力降压治疗14 d后的NIHSS评分具有同质性，Meta分析见插页Ⅱ图5。

3 讨论

本研究纳入的随机对照试验来自不同的地区和时期，开始降压时的血压水平不同、治疗疗程、评定时间、随访时间不同，测量指标可能会受患者基本体质、可耐受性、药物的质量、不同评定医生的影响，各纳入研究之间的临床异质性较大。因此，本次纳入的文献质量评定为C级。

该系统评价有9篇文献提到了缺血性脑梗死急性期降血压治疗的疗效，结果具有统计学意义，说明干预组3个月以内的临床疗效优于对照组。5篇文献提到了缺血性脑梗死急性期降血压治疗后的NIHSS评分，因异质性较大为两个亚组，结果均具有统计学意义，表明合理有效的降血压治疗可有效恢复缺血性脑梗死急性期患者神经功能。缺血性脑卒中急性期血压的变化情况与预后密切相关，积极有效的调控急性期血压对早期神经功能恢复较好，临床疗效较明显。此次Meta分析纳入的文献没有对脑梗死的并发症、致残率、病死率、脑梗死治疗中脑出血的转换等进行分析，以上还需大样本的临床随机对照实验进行验证。另外，所纳入文献没有对患者进行长期的随访观察，对于脑卒中急性期降血压治疗对远期预后的影响还有待深入的探讨。

［1］陈胜云，赵性泉.缺血性脑卒中的二级预防策略及急性期降压治疗［J］.中国临床医生，2009，6(2):1008-1089.

［2］MacMahon S，Rodgers A，Neal B，et al.Blood pressure lowering for the secondary prevention of myocardial infarction and stroke［J］.Hypertension，1997，29(2):537-538.

［3］Chapman N，Huxley R，Anderson C，et al.Effects of aperindoprilbased blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history:the PROGRESSTrial［J］.Stroke，2004，35(1):116-121.

［4］Adams H，Adams R，Del Zoppo G，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemi cstroke 2005 guideline update:A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2005，36(4):916-921.

［5］第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):376-380.

［6］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［7］陈清棠.脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.

［8］付德安.缺血性脑卒中血压控制水平对预后相关性分析［J］.四川医学，2013，7(34):1057-1058

［9］周剑.降压治疗对脑梗死急性期患者的临床意义［J］.吉林医学，2013，7(34):4259.

［10］刘永华.缺血性脑卒中急性期血压水平对预后的影响分析［J］.临床研究，2013，6(11):163-164.

［11］刘雪征.脑梗死患者高血压治疗及控制情况分析［J］.中国现代药物应用，2013，7(7):88-89.

［12］马旭灿.降压药治疗原发性高血压合并缺血性缺血性脑卒中疗效观察［J］.中国现代医生，2013，10(51):133-135.

［13］王大力.急性缺血性脑卒中急性期降压治疗与近期预后的关系研究［J］.中国全科医学，2011，6(14):1876-1878.

［14］罗海龙.急性脑卒中后降压治疗可降低死亡率［J］.中国实用医药，2009，7(4):56-57.

［15］杨泽萍.缺血性脑卒中病人急性期合理控制血压对预后的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，1(6):117-118.

［16］潘根富.降压治疗对急性脑梗死预后的影响［J］.现代中西医结合杂志，2008，8(17):3788-3789.