腔隙性脑梗死的危险因素和临床表现及影像学特点

2015-03-10陈娜陆连生李虹张斌卢海丽李婧王聪杰吕晓培杨香敏康梅宋巧史万英

河北医药 2015年23期

陈娜陆连生李虹张斌卢海丽李婧王聪杰吕晓培杨香敏康梅宋巧史万英

陈娜陆连生李虹张斌卢海丽李婧王聪杰吕晓培杨香敏康梅宋巧史万英

目的分析腔隙性脑梗死的危险因素和临床表现及CT、MRI影像学特点。方法对112例经临床、CT、MRI诊断明确的腔隙性脑梗死患者的危险因素、临床特点、CT和MRI影像特点进行统计分析。结果腔隙性脑梗死危险因素有高血压、糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症、年龄、吸烟、饮酒等。临床表现以纯运动性轻偏瘫22例、纯感觉性卒中20例、无症状性脑梗死18例、感觉运动混合型14例多见。影像学 MRI检出364个低密灶，CT检出124个低密度灶，CT和MRI上病灶部位多在基底节区、丘脑、脑干(78例)，放射冠、半卵园中心(21例)，额叶、顶叶(14例)，小脑(3例)，单发(58例)，多发(54例)，大小多在5～15 mm。MRI对腔隙性脑梗死病灶的检出率明显高于 CT(P＜0.05)。结论高血压、糖尿病、高脂血症等是腔隙性脑梗死主要发病因素。腔隙性脑梗死多发于基底节区、丘脑、脑桥，MRI是目前诊断腔隙性脑梗死的最佳检查方法。早期采取相应措施控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒，可以有效预防腔隙性脑梗死的发生。

腔隙性脑梗死;危险因素;临床表现;CT;MRI

腔隙性脑梗死(iacunar infarction)是缺血性卒中的一个常见类型，通常指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在动脉硬化的基础上，血管壁发生病变，形成管腔闭塞，导致小的梗死灶。常见的发病部位有内囊、脑桥、丘脑、壳核、尾状核等。临床上可无任何表现，Fisher将腔隙性脑梗死的症状归纳为21种综合征。较为常见的有4种:纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫［1］。腔隙性脑梗死由多种因素导致，与性别、年龄、饮酒吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等危险因素均有关。LI在头颅CT上可发现病变部位的低密度改变，边界不清，在MRI上表现为长T1长T2异常信号，均在脑干、基底节-内囊区、丘脑等部位，多为圆形、卵圆形，直径常为5～15 mm。现将我院神经内科112例腔隙性脑梗死患者的危险因素、临床表现、影像学特点进行总结、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年6月至2014年12月我科住院的LI患者112例为研究对象。腔隙性脑梗死诊断均符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［2］，且经头颅 CT(GE Brightspeed SYS#ctyy 1.6排)或 MRI(GE MEDICAL SYSTEMS2，1.5T)检查确诊为LI。112例患者中男75例，女37例;年龄45～87岁，平均年龄(59.2±16.9)岁。排除条件:大面积脑梗死;恶性肿瘤病史;严重肝功能、肾功能不全;血液系统疾病;精神病病史及家族史;焦虑抑郁状态。

1.2 方法对112例腔隙性梗死患者的相关危险因素、临床表现和头颅CT、MRI特点进行回顾性分析。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素 112例腔隙性脑梗死患者中，男75例(70.0%)，女37例(30.0%);45岁以上发病84例(75.0%)。既往有男性吸烟者52例(46.4%)，饮酒45例(40.2%)，高血压病史64例 (57.1%)，糖尿病42例(37.5%)，脑梗死病史31例(27.7%)，TIA病史17例(15.2%)，高血脂 38例 (33.9%)，心脏病19例 (17.0%)，房颤18例(16.1%)，颈椎病 8例(7.1%)，既往体健8例。见表1。

表1 112例腔隙性脑梗死患者危险因素分布 n=112

2.2 临床表现 64例急性起病，纯运动性轻偏瘫22例，纯感觉性卒中20例，感觉运动混合型14例，构音障碍一手笨拙综合征5例，共济运动轻偏瘫型7例，头痛、头晕6例，构音障碍5例，饮水呛咳3例，眩晕6例，不自主运动1例，假性球麻痹2例，认知功能下降3例，无症状及体征者18例。

2.3 腔隙性脑梗死的CT和MRI的影像学特点

2.3.1 病灶形态、部位和大小:在112例腔隙性脑梗死患者中，CT表现为圆形、卵圆形低密度灶或稍低密度影，边界不清，MRI图像上，腔隙性脑梗死表现为略长或长T1信号，略长或长 T2异常信号，T2FLAIR呈高信号，DWI序列呈明显高信号。CT和MRI上病灶部位多在基底节区、丘脑、脑干(78例)，放射冠、半卵园中心(21例)，额叶、顶叶(14例)，小脑(3例)，单发(58例)，多发(54例)，病灶大小多在5～15 mm。见图1。

2.3.2 腔隙性脑梗死病灶在CT及MRI上的显示情况:在112例腔隙性脑梗死患者中，MRI可检出所有病人梗死病灶，MRI检出364个低密灶，CT明确检出腔隙性脑梗死89例，CT检出124个低密度灶，MRI对腔隙性脑梗死的显示明显优于CT，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3.3 腔隙性脑梗死临床表现和影像学的关系:纯运动性轻偏瘫患者病灶多位于基底节-内囊区、脑桥，纯感觉型卒中病灶多位于一侧丘脑、脑桥，构音障碍-手笨拙综合征者病灶多位于基底节和脑桥，构音障碍、饮水呛咳患者病灶多位于脑干，假性球麻痹患者病灶多位于双侧基底节区、脑干，头晕、眩晕者病灶多位于小脑，精神症状患者病灶多位于额叶、颞叶，认知功能下降患者病灶多位于双侧基底节区、海马、侧脑室旁，无症状及体征者的病灶多位于半卵园中心、侧脑室旁，且梗死灶均很小。

图1 腔隙性脑梗死的好发部位、形态、大小

3 讨论

腔隙性脑梗死发病占脑卒中的20%左右，主要表现为脑深部(内囊、基底节区)穿通动脉或微小动脉的小灶性梗死，经过慢性愈合形成的不规则腔隙［3］。临床上主要依靠临床症状、影像学特点和病理结果诊断腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死的主要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、长期大量吸烟、酗酒、冠心病、心房颤动、ITA病史等。临床上腔隙性脑梗死患者可以无明显症状或者症状较轻，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状［4］。随着影像学的发展，CT和MRI已经成为临床常用的检查方法，可以清晰准确的将病变病灶情况反应出来，在诊断和鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。

本研究资料中45岁以上患者84例(75%)，男性75例(70.0%)，高血压病史 64例 (57.1%)，糖尿病42例 (37.5%)，高脂血症38例 (33.9%)。年龄因素是腔隙性脑梗死不可干预的危险因素，随着年龄的逐年增加，动脉硬化逐渐加重，腔隙性脑梗死发病率升高，高发年龄45～70岁，男性高于女性发病2～4倍。高血压和糖尿病是引起脑动脉粥样硬化的主要原因，颅内小动脉及穿支动脉病变是其直接原因，其诊断主要依据临床表现及影像学检查［5］。糖尿病可引起代谢障碍，从而加重动脉粥样硬化，由于血脂升高也是动脉硬化的危险因素之一，在血压发生变化，血流动力学改变时，使血管中血液对管壁的压力、血液流变学改变流速，这两者是导致脑梗死最为根本的原因［6］。另外，长期大量饮酒、吸烟、冠心病、房颤等都与腔隙性脑梗死的发病密切相关。本研究结果显示腔隙性脑梗死的临床表现主要有纯运动性轻偏瘫22例，纯感觉性卒中20例，无症状及体征者18例，感觉运动混合型14例，另外有构音障碍-手笨拙综合征5例，共济运动轻偏瘫型7例，头痛、头晕6例，构音障碍5例，饮水呛咳3例，眩晕6例，不自主运动者1例，假性球麻痹2例，认知功能下降3例。其表现主要是因其梗死部位神经功能损伤所致。

本文结果发现腔隙性脑梗死最多见于基底节-内囊区，其次为脑干、丘脑、侧脑室旁及放射冠、小脑。腔隙性脑梗死在CT图像上的表现是出现典型的低密度或稍低密度病灶。CT检查的缺点在于CT对腔隙性脑梗死引起的脑组织水肿敏感性较低，若患者发病后不到24 h进行CT检查，此时脑组织的梗死病灶并未发生明显的变化，所以CT检查阳性率较低。在10～15 mm的梗死病灶CT检出率为84.6%，大多为幕下结构漏检［7］。本研究结果显示，MRI检查脑桥、颅底微小病变对比CT，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明低场MRI扫描检查腔隙性脑梗死，明显优于CT扫描［8］。MRI具有更高的组织分辨率，能清晰显示早期病灶，对细胞毒性水肿及间质性水肿均十分敏感，研究显示［9］，DWI序列能在腔隙性脑梗死发病3 h后显示病灶。本研究中，MRI共检出364处腔隙性脑梗死病灶，检出率为100%，明显高于CT(124处，34.0%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明了MRI在腔隙性脑梗死诊断中的优势。另外，本文还有无症状及体征的腔隙性脑梗死18例，占16%，无症状脑梗死病灶范围小，发生在皮质下白质，病变多局限于一个脑叶，梗死单发或多发，一般为多发。病灶范围一般较小，直径多小于15 mm。常不产生神经系统局灶性症状和体征，也容易被临床忽视［10］。关于无症状腔隙性脑梗死的临床意义目前存有争议。有观点认为，对于一些较小的病灶，特别是直径小于5 mm的病灶，临床上通常应该与其他一些情况相鉴别，如胶质增生，血管周围间隙扩张，血管增粗，血管畸形和脱髓鞘等［11］。结合上述资料和文献结果，腔隙性脑梗死在缺血性脑卒中占很大比例，目前认为MRI是检查腔隙性脑梗死的最佳方法，可以指导临床医生、影像科医生进一步认识缺血性脑血管病的临床特点。

所以，作为神经科医生，对长期有高血压、糖尿病的中老年人，或有冠心病、房颤、高血脂、反复ITA发作及大量吸烟、饮酒的高危人群，无论临床是否有神经功能受损症状和体征，均应进行头颅MRI检查，以便早期发现腔隙性脑梗死，及时进行临床诊断和治疗，同时积极有效控制上述危险因素，降低患病率和致残率，提高腔隙性脑梗死的治愈率，对于脑血管病的防治具有重要的临床意义和社会效益。

1 吴江主编.神经病学.第6版.北京:人民卫生出版社，2012.168.

2 全国第四届脑血管病学术会议标准(1995).中华神经科杂志，1996，29:376-381.

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6 白来运.CT与MRI在腔隙性梗死诊断中的对比分析.中国实用神经疾病杂志，2013，16:63-64.

7 林毅.CT与核磁共振在腔隙性脑梗死中的诊断意义分析.中外医学研究，2014，12:63-64.

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9 朱海云，耿道颖.64层螺旋CT多参数扫描评价急性缺血性脑卒中的研究.实用放射学杂志，2011，27:17-20.

10 钟剑萍，戴慧寒.无症状性脑梗死患者梗死灶与视觉空间认知功能损伤的关系.中华物理医学与康复杂志，2005，27:488-491.

11 张颖冬.无症状脑梗死的CT及MRI表现.中国实用内科杂志，2001，21:647.

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