可触及乳腺肿块患者手术前后的临床诊断方法

冯军波 倪丽芳 高焕云

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，在世界上肿瘤相关致死疾病中位于第二位，主要发生于中老年女性，平均年龄57岁，近年来有年轻化的趋势［1］。尽管医学界对乳腺癌已有了深入的研究，但我国乳腺癌发病率仍持续上升。乳腺癌不仅严重损害了患者的生命健康，更在患者心理上造成一定的压力［2］。因此，如何做到有效的早期发现、早期诊断，从而指导治疗、早期治疗，对患者的预后与康复至关重要。本研究通过对我院2011年因体检中发现乳腺可疑肿块不排除恶性肿瘤而进行手术的121例患者进行对高频彩超等检查的敏感性和特异性分析，以探讨乳腺肿块的最佳诊治手段［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年因体检发现乳房可疑恶性肿块而进行手术的患者121例，其中男2例，女119例;年龄20～86岁，平均年龄(45±7.1)岁。乳房肿块共133个，左侧63个，右侧70个，双侧15个。

1.2 检查方法 121例患者在手术前均进行了乳房触诊、彩超定位检查、钼靶X线检查，部分患者还进行了乳腺MRI和胸部CT检查，术中对所有患者进行了取样病理实验室送检，及术后常规病理学检查。

1.3 手术方法 良性肿瘤共101个，其中49个采用MAMMOTOME微创旋切活检术，52个采用开放式乳腺肿块切除术。恶性肿瘤共32个，其中2个采用乳腺象限切除术，6个采用单纯乳房切除术，24个采用乳腺癌改良根治术［4］。

2 结果

2.1 病理类型分布情况 以术后常规病理学检查分类，乳腺良性肿块共101个，占75.9%，其中乳腺纤维腺瘤54个，乳腺腺病30个，共占良性肿块的83.2%。恶性乳腺癌共32个，占24.1%，其中浸润性导管癌23个，粘液癌4个，两者占恶性肿瘤的84.4%。见表1。

表1 121例(133个肿瘤)可疑肿块的病理类型

2.2 高频彩超检查结果 高频彩超对良性肿块的灵敏度为80.2%，对恶性肿块的灵敏度为69.0%，对乳腺肿块的准确率为77.4%。见表2。

表2 高频彩超的诊断结果(以术后常规病理学检查结果为标准)个

2.3 术中快速病理学检查结果 术中快速病理学检查对良性肿相符率为100%，恶性为87.5%，准确率为97.0%。见表3。

表3 术中病理诊断结果(以术后常规病理学检查为标准) 个

2.4 术后常规病理学检查 根据乳腺恶性肿块的相关免疫组化指标对其进行分型，其中Luminal A型共12个，Luminal B型共6个，两者共占乳腺恶性肿块的56.3%，Basal-like基底样型共6个，HER-过表达型共8个。

3 讨论

作为女性中最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌具有高发病率和高致残率等特点，现已引起了全世界广泛的关注［5］。乳腺癌不仅严重威胁女性生命健康，对年轻女性心理的创伤更是不可忽视的。乳腺癌在年轻女性和老年女性间的表现不完全相同，在疾病的不同时期也会有差异，因此在不同时期乳腺癌的治疗方案也有不同［6］。目前乳腺癌的治疗方法包括手术治疗、化学治疗、内分泌治疗、放射治疗、分子靶向治疗等。但如何评价和选择最佳的治疗方案，有效而准确的检查结果就显得至关重要了。目前乳腺癌的早期检查手段有临床乳腺检查、超声成像、乳房钼靶X线摄片、胸部CT和核磁共振等，通过术中和术后的病理学检查而最终确诊和分型［7］。本文通过对乳房可疑肿块病例的统计分析，对术前高频彩超检查、术中快速病理送检和术后常规病理学检查等不同检查方法的敏感性及特异性进行数据分析比较，以探讨乳腺肿块的最佳诊治方法，从而做到早发现、早诊断、早治疗及个性化治疗。

钼靶X线检查［8］因其操作方便，费用低廉及正确率高等优点，被公认为是乳腺癌筛查的首选方法，它可以发现以钙化和高密度肿块为特征的乳腺癌病灶。但其对病灶的检出取决于病变部位和正常乳腺组织间密度的差异，所以对于年轻的女性，由于其乳房较致密，正常腺体的高密度可能会遮盖病变部位，造成病灶无法检出。即使将摄影条件调到最佳，也有约12%的乳腺癌因其肿瘤过小或类型特殊而无法检出。所以许多情况下只靠钼靶检查是远远不够的，还需要做其他进一步的检查。超声可以弥补钼靶的低密度分辨率，即超声能发现致密的乳房组织中的乳腺癌病灶，不仅如此，超声还能检出隐匿性微小病灶，能清晰的显现肿块的内部结构，区分囊性和实性病变，以及是囊肿、纤维腺瘤还是粘液腺癌等特殊类型的乳腺癌，因此有着较高的敏感性和准确性［9］。本研究中121例共133个肿块，高频彩超对良性肿块的检出率为80.2%，但对恶性肿块的检出率只有69.0%，造成差异的原因可能有以下几个方面:(1)超声检测的结果很大程度上依赖与超声科医师的临床经验，本例中有4例恶性肿瘤被误诊，误诊率达12.20%;(2)超声检查虽然对软组织分辨力高，但对少腺体型的肿瘤检出率低，尤其当乳腺癌处于早期时，其直径＜1 cm，可能与良性肿块重叠，包膜完整且边界清晰而被误诊为良性;(3)超声检查不能像钼靶X线片样显示恶性肿瘤的特征性改变，如微小钙化病变或毛刺样改变等，故对恶性肿块的检出率降低。但总体上超声对肿块检出的准确率为77.4%，优于钼靶X线检查。MRI检查不受密度的影响，而且其软组织分辨能力较高，敏感性可高达90%，但其特异性仅为60%，易造成误诊［10］。胸部CT并不是常规乳腺癌的检查手段，但其优势在于可以直观判断肿瘤是否侵犯了胸壁，是否有腋下或内乳的淋巴结肿大及扩散，是否向肺部或肝脏等器官转移［11］。故在大多数情况下，仅靠临床触诊、钼靶X线摄片和超声检查就能很好的检出并定位乳腺癌病灶，只有当临床上遇到特别隐匿的病灶，钼靶与超声都不能确定时可再行MRI检查以帮助诊疗。通过以上术前检查可以初步判断肿块性质的确定治疗方案，但最终确定还得依靠术中快速病理学检查和术后常规病理学检查。本组中术中快速病理学检查对良性肿块的符合度为100%，对恶性的为87.5%，准确率高达97%，与预期的结果相同，其较高的准确性在很大程度上指导了乳腺癌的进一步治疗;术后常规病理学检查能对恶性肿块进一步进行具体的分型，如本组中Luminal A型12个，Luminal B型6个，Basal-like基底样型6个，HER-过表达型8个，进一步细化了病理分型，为进一步个体化治疗提供了参照，故术后常规病理学检查被认为是乳腺癌检查的金标准。

乳腺癌的早期发现、早期治疗有三大好处:(1)能降低死亡率:一般早期乳腺癌患者经治后十年存活率可达90%以上，而晚期乳腺癌患者经治疗后十年存活率不到30%甚至更低;(2)大大减少治疗费用［12］:一般早期乳腺癌的治疗费用不到2万元而且治愈率高，而晚期者所需费用可达20万且治愈率低;(3)早期治疗可保全乳房，提高患者生活质量。乳腺癌的早期发现往往依靠乳房的自我检查［13］。尤其是30岁以上的女性应每月至少进行一次自我检查，观察乳房皮肤是否有凹陷、红肿、结节、橘皮样改变等，乳头是否有回缩、皱褶、异常分泌物等，乳房是否有压痛、包块，是否有淋巴结肿大等。90%以上的乳腺癌能被患者以自我检查发现，因此自我检查对乳腺癌早期的诊断与治疗极其重要［14］。凡35岁以上女性，应该每年请乳腺专科医生进行一次系统的专科检查，40岁以上者，至少每半年检查1次，以便及早发现病变。对于自我检查或普查中发现乳房异常的患者，都应该进行钼靶X线检查或超声检查［15］。钼靶X线检查所需费用低廉且操作方便，但有一定的漏诊率和假阳性率，而且检查结果很大程度上与乳房腺体的密度有关，年龄越小乳腺组织密度越高，越不容易检查。超声检查的软组织分辨率较钼靶X线高，对年轻女性的乳腺癌检查的敏感性比钼靶X线高，而且不具有放射性，适用于妊娠和哺乳期的女性［16］，但目前一般建议联合辅助检查以提高术前诊断符合率。因此，钼靶X线检查结合超声检查，已被认为是乳腺癌早期检查的黄金组合，对乳腺癌的早期发现、早期诊断、及早治疗有着决定性的意义。

总之，本研究显示高频彩超检查对可疑乳腺肿块有较高的敏感度、特异度和准确度，可作为术前行为有效的辅助检查之一，但仍有一定的误差率，最终手术方案的确定应依靠术中快速病理学送检结果，诊断结果以术后常规病理学为依据，配合相关免疫组化指标可以指导术后个性化康复和辅助治疗的制定。

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