胸段食管癌隆突下淋巴结转移影响因素的Logstic回归分析

2015-03-10陈勇王玉栋吕雅蕾张西志关丽云左静金辉

河北医药 2015年23期

陈勇王玉栋吕雅蕾张西志关丽云左静金辉

陈勇王玉栋吕雅蕾张西志关丽云左静金辉

目的探讨胸段食管癌患者隆突下淋巴结转移的影响因素。方法对河北医科大学第四医院1996年1月至2004年12月收治且行手术的胸段食管癌及贲门癌患者进行随机抽样，剔除贲门癌患者、姑息手术及开胸探查术患者，共收集886例行根治性手术的胸段食管癌患者。分析隆突下淋巴结转移的影响因素。结果全组患者共556例行隆突下淋巴结清扫，阳性80例，转移率14.39%。清扫隆突下淋巴结1～11枚，共清扫1 519个隆突下淋巴结，平均清扫(2.73±1.64)枚/例，阳性淋巴结122枚，转移度8.03%。隆突下淋巴结转移在不同肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、隆突下淋巴结清扫数目及脉管瘤栓的患者之间差异有统计学意义(P＜0.05);而性别比、年龄、病理类型对隆突下淋巴结转移无明显影响(P＞0.05)。多因素Logistic回归分析显示肿瘤长度、浸润深度对隆突下淋巴结转移均有显著性影响(P＜0.05)，而性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、隆突下淋巴结清扫数及脉管瘤栓并不是隆突下淋巴结转移的影响因素(P＞0.05)。结论隆突下淋巴结转移率高，对于肿瘤长度长及浸润深度深的食管癌患者，无论手术还是放疗需要警惕隆突下淋巴结转移的风险。

食管癌;隆突下淋巴结;影响因素;Logstic回归

淋巴结转移是食管癌重要的转移途径之一，也是食管癌患者一个重要不良预后因素［1，2］。隆突下淋巴结作为胸段食管癌淋巴结的重要一站，一直被认为是需要清扫的范围，但近年来有研究报道隆突下淋巴结阳性率低且易导致术后并发症，建议术中不宜过分清扫［3］。本研究通过对886例胸段食管癌患者临床资料进行大样本回顾性分析，探讨胸段食管癌患者隆突下淋巴结转移的影响因素，寻找出发生隆突下淋巴结转移的高危因子，为临床综合治疗提供合理的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河北医科大学第四医院1996年1月至2004年12月收治且行手术的胸段食管癌及贲门癌病例，以病案号进行从小到大排序，按4∶1进行抽样，抽取病例1 526例，剔除贲门癌患者、姑息手术及开胸探查术患者，共收集886例行根治性手术的胸段食管癌患者。见表1。

1.2 评价标准及方法胸段食管癌分段、TNM分期参考1997年国际抗癌联盟(UICC)分段标准进行。对行根治性手术病例计算其转移率和转移度参照张合林等［4］的计算方法:转移率=病理证实某组淋巴结转移的例数/切除该组淋巴结的例数;转移度=病理证实某组淋巴结转移的数目/切除该组淋巴结的数目。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析隆突下淋巴结转移的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 886例行根治性手术胸段食管癌患者一般临床资料

2 结果

2.1 胸段食管癌根治性手术患者隆突下淋巴结转移状况全组患者共有556例行隆突下淋巴结清扫，阳性80例，转移率14.39%。清扫隆突下淋巴结在1～11枚，共清扫 1 519个隆突下淋巴结，平均清扫(2.73±1.64)枚/例，阳性淋巴结 122枚，转移度8.03%。

2.2 隆突下淋巴结转移与临床病理因素之间的关系隆突下淋巴结转移在不同肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、隆突下淋巴结清扫数目及脉管瘤栓的患者之间具有显著差异(P＜0.05);而性别、年龄、病理类型对隆突下淋巴结转移无明显影响(P＞0.05)。见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析肿瘤长度、浸润深度对隆突下淋巴结转移均有显著性影响(P＜0.05)。而性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、隆突下淋巴结清扫数及脉管瘤栓并不是隆突下淋巴结转移的影响因素(P＞0.05)。与肿瘤长度≤3 cm比较，肿瘤长度为3.1～7 cm及＞7 cm时淋巴结出现转移的危险性分别是肿瘤长度≤3 cm的4.071倍和4.496倍，差异有统计学意义(P＜0.05)。与肿瘤浸润未超过食管纤维膜相比，肿瘤侵及周围组织时出现淋巴结转移的危险性是浸润未超过食管纤维膜的2.392倍，差异有统计学意义(P＜0.05)。与脉管瘤栓阴性比较，脉管瘤栓阳性出现转移的危险性是脉管瘤栓阴性的3.062倍，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 隆突下淋巴结转移与临床病理因素之间的关系例

表3 影响隆突下淋巴结转移的多因素logistic回归分析

3 讨论

食管癌淋巴引流区域涉及颈部、胸部和腹部，但目前其手术范围仍有争议，淋巴结转移作为影响食管癌分期和预后的重要因素，合理范围的淋巴结清扫将有助于提高手术疗效和术后的生活质量，同时也能减少术后并发症的发生率。

作为食管癌纵隔淋巴结重要的一站，隆突下区域淋巴结在食管癌根治手术中也作为清扫范围。虽然CT等术前检查或术中见隆突下多发淋巴结肿大，但阳性率仅有2.05% ～4.10%，并且吴洲清［5］研究发现隆突下淋巴结清扫术后肺部并发症发生率高于未清扫组(P＜0.05)，认为食管癌术中行隆突下淋巴结清扫增加了手术难度，延长了手术时间，增加了术后并发症。一些学者并不建议术中常规清扫隆突下淋巴结［6-8］。但是，苗振军等［9］研究发现食管癌隆突下淋巴结转移率高达17.5%，仅次于食管旁淋巴结，同时隆突下淋巴结清扫组围手术期并发症并没有明显增加，并认为隆突下淋巴结清扫并不是引起围手术期并发症增高的主要原因，可能与手术操作有关，因此在手术过程中，清扫隆突下淋巴结应尽量避免损伤气管及隆突附件的重要组织。在本研究中，全组患者共有556例行隆突下淋巴结清扫，阳性80例，转移率14.39%，胸上段、中段、下段转移率分别为5.5%、15.4%、14.4%，合并分析和发现中下段食管癌隆突下淋巴结转移率明显高于胸上段。我们的研究还发现肿瘤长度、浸润深度、脉管瘤栓及隆突下区域淋巴结清扫数与隆突下淋巴结转移明显相关，提示具有高危因素的患者隆突下淋巴结转移几率高，应行包括手术在内的综合治疗。

研究表明出现隆突下淋巴结转移多为胸段食管癌中晚期的一个表现［10］，其他随访研究亦发现有隆突下淋巴结转移的胸段食管癌患者预后不良［11，12］，既往对于隆突下淋巴结转移的影响因素的研究多以单因素χ2检验为主，我们采用χ2检验发现胸段食管癌影响隆突下淋巴结转移有多个。但是以上分析忽视了不同分层因素之间的影响，因而不能客观的反映出真正影响隆突下淋巴结转移的影响因素。朱自江等［13］研究发现隆突下淋巴结转移的单因素分析显示与肿瘤长度和分化程度有关，但多因素分析显示与各因素均无关。为进一步筛选出影响食管癌隆突下淋巴结转移的影响因素，我们选取性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤长度、病理类型、浸润深度、隆突下淋巴结清扫数、脉管瘤栓8个病理特征因素，并对每一因素进行分层，采用Logistic回归分析隆突下淋巴结转移的影响因素。我们的结果显示肿瘤长度、浸润深度是影响隆突下淋巴结转移的重要因素，同时脉管瘤栓与肿瘤部位是影响隆突下淋巴结转移的比较重要的因素(P值接近0.05)，而性别、年龄、病理类型、隆突下淋巴结清扫数目与隆突下淋巴结转移无显著相关性。肿瘤越长，侵及周围组织时，发生隆突下淋巴结转移的风险显著提高，同时肿瘤位于中下段及脉管瘤栓阳性发生隆突下淋巴结转移的风险也明显提高，统计学接近显著性差异。

综上所述，对于隆突下淋巴结的清扫应区别对待，对于肿瘤长度长、肿瘤侵及周围组织、肿瘤位于中下段，应行隆突下淋巴结清扫;对于术中未行隆突下淋巴结清扫且病灶长、侵犯深、肿瘤位于中下段及病理检查出现脉管瘤栓的患者，术后辅助放疗时应注意隆突下淋巴结区域的照射;对于病灶长、侵犯深及肿瘤位于中下段的未手术食管癌患者，放化疗期间不能疏忽隆突下淋巴结区域的处理。

1 查天洲，谈永飞，葛志军，等.341例原发性食管鳞癌术后生存期及影响因素分析.重庆医学，2011，40:942-943.

2 谢映涛，王树钦，黄金球，等.影响胸段食管鳞癌切除术预后的因素.中华胃肠外科杂志，2004，7:453-455.

3 苗振军，王文凭，王康宁，等.胸段食管癌隆突下淋巴结转移规律与清扫策略.中华肿瘤杂志，2012，34:842-845.

4 张合林，平育敏，何明，等.食管鳞状细胞癌淋巴结转移对预后影响的分析.中国肿瘤临床，2001，28:340-343.

5 吴洲清.隆突下淋巴结切除在食管癌患者外科治疗中的应用价值.实用癌症杂志，2015:818-820.

6 王永岗，汪良骏，张德超.胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及临床意义.中华肿瘤杂志，2000，22:241.

7 章国芬，蒋锡初，常建华，等.胸段食管癌淋巴结转移特点及意义.河南肿瘤学杂志，2003，16:25-26.

8 朱自江，赵雍凡，胡杨，等.食管癌手术隆凸下淋巴结清扫的临床意义.中华胸心血管外科杂志，2007，23:271-272.

9 苗振军，王文凭，王康宁，等.胸段食管癌隆突下淋巴结转移规律与清扫策略.中华肿瘤杂志，2012，34:842-845.

10 蔡磊，杨迅，刘金石，等.胸段食管癌隆突下淋巴结转移的影响因素.现代实用医学，2013，25:1103-1104.

11 Liu J，Hu Y，Xie X，et al.Subcarinal node metastasis in thoracic esophageal squamous cell carcinoma.Ann Thorac Surg，2012，93:423-427.

12 赵璐，施开炯，王衡，等.隆突下淋巴结清扫在食管癌根治术中的临床意义.蚌埠医学院学报，2010，35:56-57.