重视团队配合在腹腔镜技能培训中的价值

钱 峻 朱 杰 莫 琪 汤黎明 徐 强

(南京医科大学附属常州第二人民医院胃肠外科，常州 213003)



·培训园地·

重视团队配合在腹腔镜技能培训中的价值

钱 峻 朱 杰 莫 琪 汤黎明 徐 强*

(南京医科大学附属常州第二人民医院胃肠外科，常州 213003)

目的 探讨团队配合的训练课程在腹腔镜技能培训中的价值。 方法 2012年12月～2014年3月我院普外科卫生部内镜诊疗培训基地共举办培训班4期，培训内容包括腹腔镜基础理论学习、模拟操作训练、动物实体的各种腹腔镜手术操作训练等，在后2期的培训内容中，我们设计并增加与团队配合有关的腹腔镜培训课程，在动物实体的腹腔镜手术训练中，记录4期培训班各组学员的腹腔镜胆囊切除术及脾切除术的手术时间和术中出血量。我们将后两期学习班的学员设为实验组，前两期学员设为对照组，对2组结果进行比较。 结果 实验组腹腔镜胆囊切除手术时间(63.8±16.8)min，显著短于对照组(82.8±12.5)min(t=2.566，P=0.022)；腹腔镜脾切除手术时间(88.7±17.1)min，显著短于对照组(119.0±18.1)min(t=3.442，P=0.004)；腹腔镜胆囊切除术中出血量(46.2±12.8)ml，显著少于对照组(96.6±22.5)ml(t=5.507，P=0.000)；腹腔镜脾切除术中出血量(91.8±15.3)ml，显著少于对照组(146.9±18.5)ml(t=6.492，P=0.000)。 结论 增加团队配合训练内容的腹腔镜培训课程更加符合腹腔镜手术的特点，可提高腹腔镜培训的效果，值得推广。

腹腔镜； 技能培训

随着腹腔镜技术的不断普及，越来越多的外科医生渴望掌握腹腔镜技术，参加腹腔镜培训基地开办的腹腔镜技术培训班是目前行之有效的做法，但如何能够在较短时间内达到较好的培训效果是学员和教师都十分关注的问题。我院普外科卫生部内镜诊疗培训基地2012年12月～2014年3月共举办腹腔镜技术培训班4期，其中后2期增加了与团队配合有关的培训课程，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年12月～2014年3月我院普外科卫生部内镜诊疗培训基地在常州市及周边医院共招生48人，每期12人，均为男性，普外科专业，既往初步接触过腹腔镜技术有11人，但均无独立完成腹腔镜手术的经验。我们将第1、2期的学员设置为对照组，第3、4期的学员设置为实验组，2组学员情况对比无统计学差异(P>0.05),见表1。

组别Group年龄(岁)Age(yearsold)既往接触腹腔镜人数(例)Previouslyexposedtolaparoscopy(n)实验组(n=24)Experimentalgroup29．6±2．55对照组(n=24)Controlgroup28．3±2．86t(χ2)t=1．697χ2=0．118P0．0970．731

1.2 培训方法

选择我院普外科卫生部内镜诊疗培训基地作为培训地点。举办培训班4期，每期培训12人，培训时间7 d，平均每人每天进行模拟箱操作训练4 h。学员先进行模拟箱操作测试，测试内容包括拾豆子、剪纸圈、缝合与打结。测试结束后开始进行培训，内容包括腹腔镜基础理论学习、体外模拟箱操作训练、手术观摩学习、最后一天进行动物实体腹腔镜手术操作训练，包括猪的胆囊切除，脾脏切除，小肠的切断吻合等。培训完成后再次进行理论及操作考核，比较培训前后的效果。

1.2.1 腹腔镜基础理论学习 向学员介绍腹腔镜发展的历史，腹腔镜系统的组成，工作原理，腹腔镜技术对生理，病理的影响，常见腹腔镜手术的适应证，并发症，腹腔镜器械使用方法及腹腔镜下分离、结扎、缝合技巧，腹腔镜手术并发症的预防和处理原则等内容。后2期的培训课程中，增加与团队配合有关的内容，由腹腔镜手术团队的扶镜助手和第一助手总结自身的手术经验和配合技巧，编写相关课件，详细介绍如何做好手术助手。扶镜助手重点强调在熟练使用腹腔镜手术器械的前提下，如何领会主刀医生的手术意图，做好整个手术组的“眼睛”；第一助手则重点介绍如何在术中提供良好暴露，如何合理地牵拉组织提供适当的张力。此外，还邀请资深腹腔镜专家介绍在腹腔镜结直肠癌根治术，腹腔镜胃癌根治术等复杂腹腔镜手术中，整个团队成员如何做到思想统一，步调一致，如何将手术步骤程序化、模式化，从而使手术过程更为流畅、安全。

1.2.2 体外模拟箱操作训练 在模拟训练箱中进行模拟操作训练，难度从简单到复杂。通过观看荧光屏进行手、眼协调，器械准确到位的训练。训练时间4 h/d，共6 d，内容包括：拾豆、传绳子、剪纸圈、镜下缝合打结。一般每3人为一组，轮流训练和休息。在后2期的培训中，特别加入3人配合的模拟箱离体大肠切开和吻合操作训练。时间为1 h/d，共5 d，每组3人轮流担任主操作手和助手，另外1人负责调整腹腔镜镜头位置。

1.2.3 手术观摩学习 腹腔镜手术的基本操作熟悉与掌握后，组织学员进行手术现场直播及手术录像的观摩、分析和讨论，针对录像内容提出一些问题，提出自己的意见与观点，最后进行点评、总结。在后两期培训班中，授课老师特别强调扶镜助手和第一助手在术中的配合要点,增加的课程包括：如何做好扶镜助手，腹腔镜手术的暴露技巧，腹腔镜手术的团队配合等。

1.2.4 腹腔镜下猪的各种手术操作训练 每期100～150斤重的小猪4只，全麻后气管插管，妥善固定在手术台上。学员分为4组，每组3人，合作使用一只小猪完成手术。3位学员轮流担任主刀，持镜助手及第一助手，依次完成腹腔镜下胆囊切除，脾脏切除，小肠切开吻合等操作训练。

1.3 考核及数据收集

通过上述学习并训练后进行系统的腹腔镜理论考核，同时进行模拟箱常见操作技能的考核，合格者颁发培训合格证书。根据有无接受团队配合课程，我们将第1、2期的学员设置为对照组，将第3、4期的学员设置实验组，由培训基地老师记录下各期学员施行猪腹腔镜下胆囊切除、脾切除的手术时间和术中出血量。

1.4 统计学处理

2 结果

4期培训班均顺利完成，达到预定的培训目标。学员基本上均能顺利完成腹腔镜下胆囊切除，脾脏切除，小肠切开吻合等操作训练，但第1期学习班有1组成员在行腹腔镜脾切除术时发生大出血，导致实验猪术中死亡。与对照组相比，实验组学员完成猪的腹腔镜下胆囊切除、脾切除的手术时间明显缩短，术中出血量明显减少(P<0.05)，见表2。

3 讨论

随着腹腔镜外科的成熟和普及，腹腔镜技术已逐渐成为每个外科医师的必修课之一。熟练掌握腹腔镜技术需要较长的学习曲线[1]，早期开展腹腔镜手术并发症发生率较高[2]，因此，越来越多的腹腔镜专家反复呼吁开展腹腔镜技术培训的重要性[3]，强调未接触过腹腔镜技术的外科医师必须接受严格的腹腔镜教学培训，并经认证获得资格证书，同时经授权准予后才能从事腹腔镜手术。

组别Group腹腔镜胆囊切除术Laparoscopiccholecystectomy腹腔镜脾切除术Laparoscopicsplenectomy手术时间(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss手术时间(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss对照组(n=8)Controlgroup82．8±12．596．6±22．5119．0±18．1146．9±18．5实验组(n=8)Experimentalgroup63．8±16．846．2±12．888．7±17．191．8±15．3t2．5665．5073．4426．492P0．0220．0000．0040．000

我院自2012年成立卫生部普外科内镜诊疗培训基地以来，已成功举办了4期腹腔镜技术培训班，在吸收兄弟单位成熟经验的同时，也针对目前的培训模式，做了一些初步的探索和改进。

常见的腹腔镜培训班教学模式中，有关腹腔镜理论知识的学习是不可或缺的部分，一般通过授课的方式，使学员了解和熟悉腹腔镜系统的组成和工作原理，认识腹腔镜设备和基本手术器械及其使用方法及维护和保养，结合录像讲解常见腹腔镜手术的适应证、腔镜下解剖、手术入路及腹腔镜器械使用方法及分离、结扎、缝合等手术技巧。但腹腔镜外科手术毕竟是一门技术依赖性很强的外科技能，需要通过大量的动手实践来提高学员的操作能力，这也是腹腔镜培训的关键环节[4]。通常我们都是采用模拟箱操作训练方式，通过拾豆子，传线，剪纸环，缝合打结等训练方法来提高学员的手眼协调性，熟悉腹腔镜各种器械的不同功能，适应手术器械的杠杆操作原理，逐渐克服失去手的触觉和二维平面图像带来的不适感[5]。

在前2期的培训班教学过程中，我们体会尽管学员们有充足的模拟箱动手练习时间，并且在培训班结束前的考核中，学员们也确实取得了长足的进步，能够较为熟练地完成镜下的夹持、缝合、打结等技术动作，但在进行动物的实体腹腔镜手术操作时，却往往非常吃力。表2结果显示对照组学员不仅完成胆囊切除，脾脏切除耗时较长，且术中出血多，甚至有在脾切除时大出血导致猪死亡的情况。究其原因，我们认为腹腔镜手术不仅重视个人能力的培养，同样非常强调团体配合，只有主刀医生、第一助手、扶镜助手默契配合，方有可能顺利完成一台较为复杂的腹腔镜手术[6]。我们既往的培训课程过于重视个人腹腔镜技巧的锻炼，忽略了团队配合的训练。同时，猪的解剖与人体有较大差异，肝脏分叶多，胆囊暴露较为困难，脾脏十分游离，不容易妥善固定，从某种程度上来说，猪的腹腔镜胆囊切除术及脾脏切除术难度大于人的同类手术。我们的学员均来自不同的单位，大多未接触过腹腔镜，在培训班的训练中常常只关注个人操作技能的提高，早期的培训课程中缺乏有关团队配合方面的内容，一旦进入实战训练，主刀、助手、扶镜手之间几乎毫无配合可言，扶镜手不能提供清晰的视野，助手不能提供良好的暴露，手术效果往往差强人意。

为改善上述状况，我们在后2期的培训班中探索性地加入了团队配合方面的培训内容，并设计了相应的课程。例如，理论课加入如何做好扶镜助手，如何做好第一助手的内容[7]，模拟箱操作训练课程加入3人配合的内容，即由1人负责调整模拟器镜头的方位，另外2人配合，将模拟操作箱中的一段离体的猪大肠纵行切开，或者将两段猪大肠进行端端吻合，前者需要两人共同固定肠管，并形成一定的张力，后者需要助手提供较为精细的暴露和缝合打结时的配合。尽管以上操作单人也能完成，甚至3人配合一开始效率较低，但这样的练习，却能将团队配合的理念灌输给学员，并形成初步的配合意识，在不断的练习中掌握一定的配合技巧。正因为如此，实验组学员在动物实验方面的成绩无论是手术时间还是术中出血量均明显好于对照组的学员。

尽管在未来，借助机器人手术系统完成一台腹腔镜手术可能不再需要助手的帮助，但在近期我们仍然需要通过团队配合来完成一台复杂的腹腔镜手术。同时，一名腹腔镜医生只有了解如何扶镜，如何做好助手，才有可能在未来驾驭好机器人系统。因此，我们认为在传统的腹腔镜培训班培训模式中，加入团队配合方面的内容是一种有益的补充和改进，尽管该培训模式在未来还需要进一步完善，但它符合腹腔镜的特点，也符合腹腔镜人才梯队的建设要求，值得推广。

1 黄 飞，蔡小勇.腹腔镜初学者如何缩短学习曲线.微创医学，2012,7(2)：194-196.

2 郑民华.我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策.中国实用外科杂志,2007,27(9)：679-681.

3 张伟辉，李之拓，薛东波.普外科医师腹腔镜技术培训方式探讨.医学教育探索，2010,9(4)：558-560.

4 蔡小勇，卢榜裕.浅谈腹腔镜外科基本技能的获得与训练方式.中国内镜杂志，2006,12(11)：1226-1228.

5 尹大龙，薄 红，宋 宣，等.腹腔镜外科医师技能培训的新进展.中华医学教育杂志，2010,30(3)：459-461.

6 钱 峻，汤黎明，朱 杰，等.腹腔镜胃癌根治手术中的团队配合.中国微创外科杂志，2009,9(9)：781-783.

7 郭 吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手.中国微创外科杂志，2007,7(6)：590.

(修回日期：2015-01-13)

(责任编辑：李贺琼)

Evaluation of Teamwork Simulation Module in Laparoscopic Skill Training

QianJun,ZhuJie,MoQi,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003，China

Correspondingauthor:XuQiang,E-mail:xuqiang007@yeah.net

Objective To evaluate the teamwork simulation module (TSM) in training of laparoscopic skills. MethodsFrom December 2012 to March 2014, four laparoscopic skills training sessions were held in our endoscopy training base. The training content included basic theory, simulation of single laparoscopic techniques, and a series of laparoscopic surgeries performed on swine. We designed and added the TSM training in the last two sessions. The operation time and blood loss of laparoscopic porcine cholecystectomy (LPC) and laparoscopic porcine splenectomy (LPS) were recorded and analyzed between the first two sessions (Control Group) and the last two sessions (Experimental Group). Results The operation time of LPC was significantly shorter in the Experimental Group (63.8±16.8 min) than that in the Control Group (82.8±12.5 min) (t=2.566,P=0.022), the same as the operation time of LPS in the Experimental Group (88.7±17.1 min) and in the Control Group (119.0±18.1 min) (t=3.442,P=0.004). The intraoperative blood loss of LPC was significantly less in the Experimental Group (46.2±12.8 ml) than that in the Control Group (96.6±22.5 ml) (t=5.507,P=0.000), the same as the intraoperative blood loss of LPS in the Experimental Group (91.8±15.3 ml) and in the Control Group (146.9±18.5) (t=6.492,P=0.000). Conclusion The TSM training of laparoscopic skills is consistent with the characteristics of laparoscopic techniques, helping improving the effectiveness of laparoscopic skills learning and being worthy of popularization.

Laparoscopy; Skill training

R656

B

1009-6604(2015)06-0567-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.025

2014-07-05)

* 通讯作者，E-mail：xuqiang007@yeah.net