色素性神经鞘瘤1 例病例报道及文献复习

胡熙桐，孙玉学，陈立强，于金录，黄海燕

色素性神经鞘瘤(melanotic schwannoma MS)由Millar 于1932 年首次报道为起源于施万细胞，以产黑色素为特征的罕见肿瘤［1］。MS 生长缓慢，很多报道者考虑MS 为良性肿瘤，但可发生转移及复发。在2000 年，世界卫生组织(WHO)在神经系统肿瘤分类中，将MS 分为神经鞘瘤畸变的一种类型［2］。根据最新基因水平研究显示MS 与普通的神经鞘瘤具有明显差异性［3，4］，并且MS 具有一定的恶性。本文以我科室2012 年1 例病例为基础进行报道及文献复习。

1 病例报道

患者，男，47 岁。主因双下肢麻木无力20 d，进行性加重4 d 入院。既往无重大疾病史，发病前无明显诱因。入院查体:患者神清语明，蹒跚步态，乳头水平面以下感觉减退，双下肢肌力4 级，左下肢膝反射亢进，Babinski 征阳性。辅助检查:胸椎3-4 椎体水平硬膜内占位性病变，明显压迫相应水平硬囊膜。入院后完善术前相关检查后，行椎管内占位性病变切除术。术中见肿瘤呈蓝黑色，质地硬韧，基底广与硬膜粘连紧密，包绕脊髓，与脊髓粘连紧密，共切除肿瘤约2 cm×2 cm×2 cm。术中取少量肿瘤组织行快速病理，回报为色素性神经鞘瘤可能性大。7 d 后完整病理回报(见图1):色素性神经鞘瘤。免疫组化结果:Ki-67(+1%)，p53(+30%)，PR(-)，EMA(-)，CD34(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，HMB45(-)，S-100(+)。术后患者出现左下肢活动障碍，并行康复治疗。

图1 患者病理切片(HE，×100)

术前胸椎MRI(见图2):胸椎曲度大致正常，胸4-7 椎体边缘略变尖，胸3、4 椎体棘突缺如，其相应水平椎管后方软组织内见可见片状长T1、长及等T2信号，增强扫描见不规则强化;胸2 椎体棘突内可见片状长T1、长T2信号，压脂像呈高信号;胸椎所属间盘未见明显异常;胸椎椎管内脊髓外可见多发结节样稍短T1短T2异常信号，压脂像呈低信号，大小不等，最大者直径约为0.7 cm，增强扫描病灶可见欠均匀强化，并可见扫描范围内脊膜增厚强化，部分区域呈结节样改变，胸2-4、9-12 椎体水平脊髓内可见斑片状等T1长T2异常信号，压脂像呈高信号，增强扫描胸4 椎体水平似呈轻度片状强化。

术后复查MRI(见图3):符合胸椎术后改变，胸2-4、9-12椎体水平脊髓内改变，不除外脊髓水肿。

图2 患者术前复查胸椎MRI

图3 患者术后复查胸椎MRI

2 讨论

2.1 MS 的好发部位及基本特点

检索文献中文文献报道MS 仅20 例，英文文献文献报道不足200 例，MS 主要发生于神经根，也可见发生于交感神经、脊髓、听神经、小脑、眼眶、脉络丛、软组织、心脏、口腔、胃、胰腺、气管、骨骼［5，6］。发病年龄3～84 岁，30～40 岁较多见，男女无明显差异性［7，8］，散在发病，无地区集中性。

2.1.1 基本特性及影像学表现 病灶多为单发，皮肤无黑色素沉积，根据肿瘤所在的位置，主要表现为侵及神经控制部位出现疼痛、神经受损导致的肌无力、感觉障碍、大小便障碍及形成的局部占位效应导致的症状［3］。MS 在MRI上具有明显的特点，在T1WI 像上为高信号，在T2WI 上为低信号，与常见的神经鞘瘤恰恰相反，增强MRI 可见肿瘤中等强化［7，9］。这是因为黑色素在磁场中为顺磁性所致。部分MS 在T2WI 中信号不均匀，类似于普通神经鞘瘤，这与肿瘤中黑色素分布不均匀有关［10］。

2.1.2 免疫组化特性 镜下检查:典型病理表现通常为上皮样施万细胞，肿瘤由大量黑色素性的梭形细胞和多边形细胞组成，梭形细胞呈束状、交织状、小区呈栅状或漩涡状排列。胞质丰富的多边形细胞则呈疏松片状或网状排列，可伴囊性变、出血、坏死、沙粒体、钙化和脂肪细胞［3，8］。免疫组化:Ki-67 大多数小于5%，极个别可表达5%～10%，大部分S100 强阳性，少部分可弱阳性表达，HMB-45 阳性表达，Melan-A 阳性表达，GFAP 阴性，SMARCB1 阳性［3，11，12］。

电镜检查:梭形或多边形肿瘤细胞膜部分存在，部分消失，少数细胞膜外可见基膜，部分细胞排列较紧密，可见细胞间连接，胞质内见大量不同分化阶段的黑色素小体(II-IV期)，细胞外间隙可见长间距胶原蛋白(Luse 小体)，部分胞质内见吞饮小泡［8，13］。

2.2 鉴别诊断

(1)Carney 综合征:一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，与位于17q22-24 染色体的PRKAR1A 基因有关;为由粘液瘤、皮肤色素沉着、内分泌功能亢进所组成的综合征，多发性内分泌肿瘤和皮肤、心脏累及是本病的基本特点。多数患者可见皮肤色素沉着，直径为2～10 mm 的棕色或黑色斑点;蓝痣和皮肤粘液瘤也是CNC 常见的皮肤损害。并可出现内分泌系统的改变［14，15］。

(2)转移性或原发灶不明的恶性黑色素瘤:多有黑色素瘤病史，恶性程度高，具有明显恶性细胞的特点，如坏死、核分裂和高细胞增殖指数。显微镜下可见MS 可有脂肪细胞、沙粒体等结构，肿瘤细胞外有基膜、胞浆指状突起、Luse 小体及初级髓鞘样结构，而黑色素瘤没有这些改变［13，16］。

(3)色素性神经纤维瘤:该肿瘤往往边界不清，伴有皮肤色素沉着。镜下:在粘液胶原纤维基质中可见较一致的短梭形、卵圆形细胞，没有明显的核仁，细胞可异型，但核分裂极少。无多边形细胞。不少病变中有异常神经节段和Wagner-Meissner-like 小体。免疫组化除S-100、HMB-45 阳性以外，CD34 也阳性，而MS 免疫组化CD34 阴性则可进行区别［17］。

(4)婴儿色素性神经外胚叶肿瘤:是少见的色素性肿瘤，好发婴儿。以含色素的立方细胞组成不规则腺腔及似神经母细胞样小圆细胞为特征，小圆细胞可以在腺腔内，也可被纤维间质分成巢状。因为MS 也可见于婴幼儿［18］，当发生于婴幼儿时，注意进行鉴别。

2.3 治疗及预后 MS 主要以手术切除为主，诊断明确，应该大范围进行切除。一些作者建议术后对肿瘤及其周边进行54Gy 放疗［19］。而一些作者报告应用化疗药物可延缓肿瘤的生长［4］。

对于MS 的预后，此类肿瘤报告复发率为10%～35%［3，7，10］。Torres 收集26 例MS 患者随访1～128 m，原位复发率35%，远处转移42%，而且复发时间小于2 y，有1 例患者在10 y 间因原位复发曾行10 次手术治疗，其建议将此肿瘤作为恶性肿瘤进行对待［3］。Italiano 报告1 例未能全部切除的患者2 m 后肿瘤进行性生长，应用化疗药物延缓了肿瘤的生长，但4 y 后出现远处转移死亡［4］。因此考虑该类肿瘤为建议不能全切患者进行系统放化疗，对于怀疑恶性进行预防性放化疗。

MS 部分可出现短时间内进行转移，出现转移患者致死率100%，部分患者术后可长期生存，对于MS 的良恶性的鉴别还需行进行诊断研究及手术后是否应当进行放化疗将进行探讨;部分国外学者认为应该将MS 作为一种独立的肿瘤进行对待，而不应该将其作为普通的神经鞘瘤的一种畸变类型，其到底为何种肿瘤需要进行一步研究。

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