段行武治疗局限性硬皮病经验介绍

陈 曦，张润田，夏 梦，段行武

（1.北京中医药大学东直门医院，北京100107；2.北京弘医堂中医院，北京100026）

硬皮病是一种以皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，呈慢性经过，主要分为局限性和系统性两型。前者多局限于皮肤，后者除皮肤损害外，还累及脏器。现代医学针对本病以免疫抑制及对症治疗为主，常用糖皮质激素、青霉胺等，这些药物长期应用不良反应较大，且治疗效果不甚理想。祖国传统医学在辨证治疗局限性硬皮病方面，具有独特优势，并取得良好效果。段行武教授为北京中医药大学东直门医院皮肤科主任、博士研究生导师、主任医师，长期从事皮肤科临床研究工作，对本病的中医药治疗有着丰富的经验和独到的见解，临证辨治准确，处方精当。笔者跟师多年，受益匪浅，现将其相关经验介绍如下。

1 病因病机

中医学认为局限性硬皮病属“皮痹”范畴，《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠理开,故受风邪也。”[1]段师总结古今医家经验，将局限性硬皮病归结为本虚标实之证，认为本病发生乃患者素有“本虚”之态，又遇风湿邪毒乘隙外侵，进而出现邪郁化热、经络阻隔、气血凝滞等“标实”之象。“本虚”之中，首责脾、肾二脏。肾乃一身元阳所在，肾阳衰微，则脾运不健；而脾能运化水谷精微，化生营卫二气，充身泽毛，司腠理，养血脉，脾运失司，则卫外不固，腠理不密，易感外邪。邪聚腠理，郁而化热、血热毒盛、燔灼血络、迫血妄行、发为斑疹；邪气久停，以致气血凝滞、络脉瘀阻，乃成“标实”之象。

皮痹之痹，与诸痹相通。张景岳[2]曾云“盖痹者，闭也。以血气为邪所闭，不得通行而病也。”可见瘀血阻络是本病发展过程中重要的病理因素之一。就整个硬皮病的发病过程而言，血瘀虽为病理产物，但几乎见于疾病的全过程。

2 3 期论治

根据不同的皮损特点，临床大致可将局限性硬皮病分为急性进展、硬化、萎缩3 期。针对本病的治疗，段师主张：根据外在皮损表现，内化脏腑、卫气营血之辨证，紧扣疾病发展进程，明辨“本虚”、“标实”之病机，统分3 期，灵活运用，通过纠正偏颇，最终达到气血得充、阴阳平调之状态。

2.1 急性进展期 急性进展期通常病程较短、发展迅速，常数周至数月即进入硬化、萎缩期，患者一般无明显全身症状，皮损部位可见淡红或紫红色水肿性斑片[3]，自身抗体无明显异常。此期患者感受外邪后，风湿之邪结聚肌腠，郁而化热，热毒燔灼血络，临床多发斑疹，表现为局部色红肿胀，皮肤灼热。此期表现多属风湿、血热内结的“标实”之证，故治疗方法以攻邪为主，重在凉血解毒、清热除湿，佐以祛风通络。药用：生地20 g、紫草15 g、黄芩12 g、金银花12 g、拳参12 g、苦参10 g、龙胆草6 g、土茯苓10~15 g、秦艽12 g、豨莶草10 g 等；而皮疹色紫红者多属热迫血行，形成脉外瘀血，故可加用川芎、丹参以达凉血活血之效。

2.2 硬化期 疾病进入硬化期，病程可能持续数年，皮损呈现淡黄或象牙白色，表面干燥，有蜡样光泽，手捏不起，触之不温，坚硬如革，周围有轻度紫红色晕，有时可伴毛细血管扩张[3]。此乃患者邪毒稽留腠理，络脉瘀阻不通所致。此期表现虽仍以“标实”为主，但段师考虑患者素体脾肾阳虚之象，故在温阳通络、祛风除湿、宣通腠理等治标之法基础上，酌加温壮元阳之品，方用阳和汤与独活寄生汤化裁。药用：巴戟天10 g、仙灵脾10 g、麻黄6 g、桂枝10 g、川芎10 g、丹参15~20 g、红花10 g、独活10 g、寄生15 g、秦艽12 g、鸡血藤30 g、伸筋草15～20 g、防己10 g、三棱10 g、莪术10 g 等；病情重者短期可加用熟附子6~10 g、细辛3~6 g，以增温肾通阳之力，亦可加用水蛭6～10 g、穿山甲6～10 g 以全透散之功。

2.3 萎缩期 在硬化期数年后，患者可能缓慢进展至萎缩期，皮损硬度逐渐减轻，渐渐萎缩，皮肤菲薄，毛发脱落，呈现羊皮纸样改变。此期患者多属久病，气血失和，外不能荣肌肤，则见皮聚毛落、肌肉消瘦；内不能养脏腑，反致元阳不振、运化失司。久病损及正气，又现“本虚”之象。治疗当以健脾助阳、益气养血、温经通络为法。药用：人参10～15 g、白术20～30 g、生黄芪15～20 g、鹿角片6～10 g、巴戟天10 g、肉苁蓉10 g、熟地15 g、当归20 g 等血肉有情之品，又加桂枝10 g、桑枝10 g、羌活10 g、独活10 g、姜黄10 g、地龙10～15 g、丝瓜络20 g、路路通20～30 g、鸡血藤20～30 g 等温经通络良药。而线状硬皮病患者，局部皮损显著凹陷，在疾病初始即呈现萎缩表现[3]，故辨证论治当同此期。

3 证治特点

在3 期论治过程中，段师在明辨“虚实”的基础上，还将微观辨证与宏观辨证之方法相互结合。将传统中医辨证论治思想、中医皮肤科特色的皮损辨证与现代医学中组织病理学、免疫学、分子生物学的先进理论结合。立足宏观，结合微观，对本病的准确辨证分期颇有助益。

3.1 凉血解毒 在本病急性进展期的治疗过程中重视凉血解毒，是段师治疗本病一大特色，也是其将宏观辨证与微观辨证结合的有力体现。局限性硬皮病患者急性进展期时皮疹色红甚则紫红，乃血热燔灼之象；而现代医学研究表明硬皮病急性期时炎症细胞及炎症因子往往最为活跃[5]，是引起血管炎症的重要原因，而血管内皮细胞损害和功能异常是本病发生发展的中心环节，且血管损害的范围和严重性很大程度上决定了疾病的预后和最终结局[3]。针对这一特点，段师十分重视此期的治疗，运用大队凉血解毒中药，以求达凉血安脉之效，控制病情发展。

3.2 重视治络 前述“络脉瘀阻”既是本病的继发病因，又是疾病发展过程中的重要病机，对此，现代医学关于硬皮病发病机制的研究中亦可印证。真皮内血管在炎症因子作用下损伤后异常修复，管腔内微小血栓形成，组织缺血缺氧，启动胶原形成机制，最终导致皮肤组织纤维化[4]。故段师在本病3 期治疗过程中，无论早期凉血通络、中期温阳通络、后期养血通络，均不离治络之法。络脉通则气血行，气血行则荣卫生，荣卫生则肌肤养，尤可见治络之重要性。

4 病案枚举

患者女，26 岁，青海人，2013 年5 月17 日初诊。患者于10 年前在当地医院确诊为斑状硬皮病，曾口服甲泼尼龙片（最大剂量30 mg，目前已停服），间断口服胸腺肽治疗，病情时有反复。然今年春节后无明显诱因病情加重，为求中医治疗遂来我院求诊于段师。专科查体见：四肢散见大小不等褐色斑片，其中上肢皮疹排列呈串珠状，下肢皮疹连片，皮肤纹理消失，弹性下降，硬肿压痛，自觉紧绷感，毛孔稀疏，见图1。舌红、苔薄腻，脉弦滑。实验室检查生化无异常，抗核抗体谱（－）。病理检查示真皮胶原纤维增生、肿胀。西医诊断：局限性硬皮病（斑状硬皮病），中医诊断：皮痹（风湿阻络，复感毒邪）。治宜健脾化湿，理气活血，通络解毒。处方：生地20 g、白芍20 g、黄芩15 g、拳参15 g、白花蛇舌草15 g、丹参15 g、川芎10 g、桑枝10 g、桂枝10 g、藿香10 g、麻黄6 g、莪术15 g、忍冬藤30 g、鸡血藤30 g、柴胡6 g、甲珠10 g。1 剂/d，水煎服。外洗方：透骨草15 g、红花10 g、川乌15 g、草乌15 g、伸筋草20 g、皂角刺10 g、仙茅15 g。水煎外洗，2 次/d。服上方1 个月后患者前来复诊，四肢皮损明显变软，肌肉紧绷感降低，余褐色色素沉着，口服药方去黄芩、拳参、麻黄、桂枝加地龙、鹿角霜各10 g，再服1 个月，外洗同前。再复诊见患者皮肤硬肿、紧绷感消失，皮肤纹理恢复，仅余褐色色素沉着，见图2。至今随访，病情稳定，无复发倾向。

图1 右肘部（治疗前）

图2 右肘部（治疗后）

按：此例属典型斑块状硬皮病，为局限性硬皮病最常见类型。患者旧疹未愈，新疹又生，属硬化期而兼有血热毒盛。故段师结合两期不同皮损特点，首剂重以祛风通络、凉血解毒。服药1 个月，患者皮疹硬肿渐退，进展势头得到控制，故而减解毒通阳药物而续以通络为法贯穿治疗始终。患者久病正气多虚，段师在治疗过程中不忘时时疏肝理脾、和胃化湿。此外，段师还因时制宜，将诸辛温燥烈之品转以外用，不使患者阴液过度劫伤，亦达到局部作用之效果。综此案而知，临床患者往往病情复杂，诸证叠加，段师依据病情发展不同阶段，明辨“虚实”，把握辨证的灵活性；同时又将皮损辨证与全身辨证结合，微观辨证与宏观辨证结合，方切中病机，取得良好临床疗效。

[1] 隋·巢元方.诸病源候论[M].北京:人民军医出版社,2006:15.

[2] 明·张介宾.景岳全书[M].上海:第二军医大出版社,2006:220.

[3] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社,2010:816-817.

[4] 胡美玲.系统性硬皮病的血管病变发病机制研究进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2005,21（7）:545-546.

[5] 肖嵘,赵会平,刘伏友,等.硬皮病的病因及发病机制的研究进展[J].中国皮肤性病学杂志,2005,19（6）:371-372.