城乡居民大病保险与商业重疾险比较研究

蔡 辉，吴海波

（江西中医药大学 经济与管理学院，南昌 330004）

为了给人民群众罹患重大疾病提供风险保障，1995年，我国引入商业重大疾病保险（以下简称“重疾险”）。经过20年发展，该险种现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。相对于重疾险而言，城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的发展历史则要短得多。2012年，国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），标志着城乡居民大病保险正式实施推广。商业重疾险与大病保险同属于多层次医疗保障体系的重要组成部分，均具有保障大病的功能，但二者在许多方面又存在明显差异。比较二者的异同，不仅有利于我们进一步加强对重疾险及大病保险的认识，更有利于我们进一步优化二者的功效，发挥二者的优势，为完善我国大病医疗保障体系建设建言献策。

一、大病保险与重疾险发展现状分析

据中国统计年鉴数据显示，截至2012年12月底，我国参加社会基本医保的人数已超过13亿，覆盖率已超过95%，基本实现了全覆盖。2011年，新农合的实际补偿比例为49.20%，城镇居民基本医保则为52.28%。虽然基本医保有效缓解了“看病难、看病贵”的问题，但城乡居民患大病后需自负费用依然较重，仍存在“因病致贫、因病返贫”问题，大病医疗保障是全民医疗保障体系中的一块短板。早在2005年《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》中已肯定商业保险参与新农合初探的重要意义。商业保险机构承办政府主导的补充医保的做法，为大病保险制度的建立做了很好的前期探索，其中“湛江模式”和“太仓模式”成为了大病保险的基本模式[1]。因此，2012年8月24日，经国务院同意，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部委联合下发《意见》，大病保险工作全面启动。经过近三年的探路，据保监会披露的数据，截至2014年末，所有省份均已开展大病保险试点，覆盖13.25亿人，其中10个省份已全面推开；共有13家保险公司在全国27个省（区、市）392个统筹地区开展业务。同时，第三方评估结果显示，大病患者实际报销比例平均提高10—15个百分点[2]。然而，因政府责任缺失、认识片面、职能转换不到位等原因，大多数保险公司仍挣扎于亏损的泥潭之中。

与前者相比，重疾险的发展较久远，其诞生可追溯到一位南非的外科医生马里优斯-巴纳德的思考：虽然众多重大疾病可治愈，但治愈疾病所需医疗费却使患者及其家庭在经济上无力以对，进而无法维持后续的康复治疗。因此，他与南非的一家保险公司合作开发了重疾险。它是指当被保险人在保险期间罹患保险合同约定的疾病时给付保险金的健康保险。其主要是为病情重、病程长、治疗费用高的疾病提供费用保障，保障范围最初只覆盖7种重大疾病。随着保险业的发展，所涵盖的病种已扩至四十多种，保障功能日趋完善，保险金额和保障程度也大幅提升。2007年初，中国保险行业协会与医师行业协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），首次统一了大病的定义。2013年，重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重疾险市场[3]。然而，重疾险还存在保单的设计不规范、理赔的标准规定不合理等问题；同时，在我国广大农村地区重疾险产品的开发几乎处于空白，亟需完善以商业重疾险为重心的多层次的医疗保障体系建设。

二、大病保险与重疾险比较分析

大病保险和重疾险虽然均为大病医保，但二者同时也存在许多明显的差异。具体而言，主要体现在以下几方面：

（一）本质属性不同

大病保险资金主要来源于城镇居民基本医保和新农合的基金结余，决定了其仍属基本医保的一部分，并作为提升基本医保保障水平的一项制度安排。在保障方面，以合规医疗费用界定补偿范围，涵盖“三个目录”内和外的费用，起到了补充医保的作用。可见，其制度属性应介于基本医保和补充医保之间。再者，基于制度是以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点，以化解灾难性家庭医疗经济风险为目标，凸显出制度的公益性，理应属于社会医疗保险的范畴。根据公共产品理论，社会医疗保险完全符合不可分割性和非排他性，但在非竞争性方面表现并不充分，因每增一个消费者，政府投入会相应增加，边际成本随消费者变化而变化，并不为零。从而，其产品属性为“准公共产品”[4]。此外，大病保险属于补偿型产品，即针对参保人员因患大病治疗后产生的高额医疗费用给予一定比例的报销。

与前者相比，首先，重疾险是商业保险公司根据市场需求以及为了弥补社会医疗保障的不足自主开发的商业保险产品，其制度属性应为补充医保。其次，重疾险处于我国医疗保障体系的补充层，满足的是基本医保以外多样化的保障需求，其产品属性应为私人产品。再者，重疾险多为给付型产品，即对于合同约定的重疾发生后一次性给予保险金。

（二）对大病的界定不同

目前，学术界主要从医学和经济学两种角度对“大病”进行界定。不同的界定方式决定了其保障内容不同。大病保险有两种界定大病的方式：一是以医疗费用界定，二是以疾病病种界定。学术界多认同前者，因为伴随疾病谱的变化，慢病增多，治疗周期长且治疗过程花费巨大，以医疗费用界定大病，慢病患者能获益。《意见》中对于“大病”的界定借鉴了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭的强制性医疗支出占家庭支付能力的比重等于或超过40%。其中，家庭支付能力指除去维持生存需要（食品支出）之外的有效收入。按照2011年我国城乡居民人均可支配收入（纯收入）、食品消费支出等数据测算，城乡居民灾难性医疗支出标准与城乡居民人均可支配收入（纯收入）基本相当，超过这个标准，即可能出现因病致贫、返贫问题。多数试点地区也是依据此标准确定具体的保障内容和保障水平。大病保险除可提供费用补偿保障外，也可按照特定的疾病病种提供保障，丰富了保障形式，具有灵活性。

然而，重疾险仅以疾病病种界定大病，并在保险合同中载明所保障的重大疾病的名称和定义，这使得医生诊疗、保险从业人员核保和理赔等实际操作更具规范性和统一性，具有良好的操作性。《规范》中列出了25种重大疾病病种作为参考，并采用医学指标对每种疾病的严重程度进行规范，制定了相应的标准。通过这些医学指标可准确认识每种疾病的严重程度，以此来判断是否属于合同载明的大病。其中，有6种核心疾病是必须承保的，即急性心肌梗塞、恶性肿瘤、脑中风及后遗症、重大器官移植手术或造血干细胞移植手术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病，另外还有19种疾病可供选择。保险公司可在重疾险产品中增加《规范》范围以外的其他疾病种类，并自行制定相关定义。

（三）筹资机制不同

大病保险资金主要源于城镇居民医保、新农合基金中划出的一定比例或额度，参保人无需额外缴费。综合考虑各地医保筹资能力、患大病发生医疗费用情况、基本医保保障水平等因素并采用精算方法确定人均筹资额。按筹资金额固定与否，可分为两类：一类是固定标准，确定具体金额。总体来看，大多数地区的筹资水平均超过15元。青海、吉林两省筹资水平较高，达到人均50元以上。另一类则是浮动标准，与基本医保挂钩，即按照当年城乡居民医保筹资标准的5%左右确定大病保险筹资标准[5]。多数地区采取市（地）级统筹，少数地区采取县（区）级统筹，青海、西藏、甘肃、吉林四省则率先实行省级统筹。

重疾险的保费均由投保人或单位缴纳，保险公司将严格按精算方法制定产品价格。投保人可根据自身的收入状况、健康风险大小等因素选择不同的重疾险产品。不同险企开发的重疾险产品针对不同年龄、性别的投保者定价一般不同。以某款保障型重疾险为例，25岁女性购买20万元保额，年缴费6 400元；若35岁女性购买同种产品，需年缴费7 000元。商业保险机构采取的垂直管理模式，间接地实现了全国范围内的统筹。

（四）运行机制不同

大病保险采取的是向商业保险机构购买服务的承办方式进行。顾名思义，大病保险的政策制定、业务开展、资金筹集以及保险机构招标等工作的开展，均需要政府主导、组织协调、监督指导，保险公司只负责提供专业化的运营、承保、理赔、健康管理等服务。对于不同保障形式的大病保险项目，商业保险机构需要匹配不同的服务制度和服务流程。而由商业保险机构自主开发的重疾险产品，其保费收取、赔付和基金投资运营等方面，除保监会和保监局负责日常监管外，政府一般不直接参与管理，完全由保险公司按照市场化原则独立运作，自负盈亏。

（五）保障内容不同

1.保障对象。大病保险是在基本医保补偿后对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，因此，凡是参加城镇居民基本医保和新农合的人员均为其保障对象，具有一定的强制性。而重疾险则遵循自愿投保原则，凡是投保人及被保险人符合保险公司相关规定并愿意履行合同条款约定的内容时均可投保，其保障对象为自然人。

2.保障范围。大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需自负的合规医疗费再支付一定比例。高额医疗费的界定是以个人年度累计负担的合规医疗费超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入（纯收入）为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费是指在遵循基本医保目录规定的框架内实际发生的、合理的医疗费。大多省市依据当地患大病实际发生的医疗费用进行保障，适当突破“三个目录”的界限；少数省份从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。其实大病保险的保障范围与城镇居民基本医保、新农合几乎无异，仅是费用高低和补偿先后的差别。而重疾险保障的是合同中约定的疾病，一旦被保险人经诊断患有上述疾病，保险公司将会按照合同约定的保险金额一次性给付保险金。

3.保障水平。政策要求大病保险的实际支付比例不低于50%；按医疗费高低分段制定支付比例，医疗费越高支付比例越高。大多省市为使政策可操作，都明确规定了支付水平和报销比例。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。鉴于人均重大疾病医疗支出已超过10万元，所以重疾险的保额一般在10万以上。此外，重疾险属于定额给付型险种，根据保险基本原理，重疾险可重复投保。换句话说，投保人可在一家或多家保险公司购买多份重疾险，从而获得多重保障。

三、讨论与建议

卫计委数据显示，我国人均重大疾病医疗支出已超过10万元，恶性肿瘤平均治疗费用达到15万元。有专家也指出，重疾发病率较高，人的一生罹患重疾比例达72.18%。而在肿瘤专科医院，自费药的比例甚至高达90%。因此，大病费用保障缺口较大[6]。我国的重特大疾病保障一直依靠于基本医保大病统筹和医疗救助制度。而商业重疾险往往与社会医疗保障分立发展，在重大疾病的保障上政府和市场没有联系或联系不紧密。大病保险采取向保险公司购买服务的方式进行，培育了商业保险机构参与医疗保障体系建设的能力。从而，大病保险兼具提高重特大疾病保障水平和发展商业保险两大政策目标[7]。

目前大病保险的筹资标准偏低，最高筹资额为60元/人/年，与日益增长的大病费用相比保障水平仍不足。又因大病保险筹资渠道单一，出现了低筹资与期望高保障的尴尬局面。另外，大病保险的保障起点是“家庭负担的医疗费占家庭可支配收入的40%以上”，自负费用的高低并非唯一影响因素，还需考虑家庭可支配收入。对于贫困线下的家庭，自负费用不高也有发生疾病经济风险的可能性；而对于一些自负费用高但富裕的家庭来说，费用不高到一定程度也未必能发生疾病经济风险。大病保险受三个目录和政策规定的限制，报销比例相对有限。而重疾险不受任何限制。重疾险可提供一般大病保险无法补偿的费用，如使用特殊药物、特殊医疗器材、特殊护理服务等所产生的高额医疗费。此外，重疾险多为给付型的产品，而大病保险作为医疗费用报销型险种，从而可避开大病保险的冲击。就费用报销而言，两者并不矛盾。大病保险是对参保人先行垫付的医疗费用中的合规部分进行报销，而重疾险则是在投保人确诊罹患保险合同条款约定的重大疾病后，从保险公司一次性获得保险赔偿金[8]。从而，参保人获得了双重保障，确保参保人既不会陷入看不起病的困境，也不会因花费高额治疗费用后一贫如洗。重大疾病除了花费直接的医疗费用外，还会引发护理费、营养费、恢复费用、后续治疗费用等巨额开支以及长时期的收入损失。与大病保险仅局限于医疗费用补偿相比，重疾险的保障范围更广，甚至包含了对意外风险导致的经济损失的保障，二者在保障水平可相互叠加，为参保人员提供更深层次的保障。

由此可见，大病保险与重疾险在保障功能、保障原则、保障范围等方面具有互补性。在我国现行医疗保障体制下，城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题单纯依靠大病保险未必能够得到妥善解决，在推广大病保险的同时有必要使重疾险参与其中。大病保险与重疾险同属于大病医保范畴，且均由保险公司经办，在具体业务经办过程中可相互借鉴。具体为，以兼顾公平与效益为出发点，以确保参保群众最大利益为目标，实现大病保险与重疾险的相互补充、共同发展，共筑大病医疗保障体系建设。

[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京：中国经济出版社，2013：51.

[2]李欢.所有省份已制定大病保险实施方案，北京等全面推开[EB/OL].中国新闻网，2014-12-10.

[3]冯鹏程.重疾险产品的现状及展望[J].中国医疗保险，2014，（62）：62-65.

[4]吴海波.社会医疗保险管办分离：理论依据、制度框架与路径选择[J].保险研究，2014，（1）：108-113.

[5]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报，2014，（3）：16-22.

[6]聂国春.大病医保升级VS商业重疾险[N].中国消费者报，2012-10-15.

[7] 何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险，2014，（12）：12-14.

[8]刘元春.城乡大病保险与重大疾病保险的比较分析[J].江苏科技信息，2014，（10）：91-92.