老年急性缺血性脑卒中患者添加乳清蛋白早期肠内营养的临床研究

黄育英，卢漫芳，谷 欣

(惠州市第三人民医院营养科，广东惠州 516000)

随着人口老龄化的加重，老年缺血性脑卒中的发生率不断上升。缺血性脑卒中患者机体处于应激性的高代谢状态，患者对能量物质的分解亢进，其中蛋白质的分解大于其合成，患者极易出现低蛋白血症和高血糖［1］。老年脑卒中患者营养物质尤其是蛋白质的缺乏，可影响老年人群肌力、免疫力等的维持［2，3］，及时补充易于消化吸收和利用的优质蛋白质是老年缺血性脑卒中患者治疗中的重要环节。由于脑卒中患者普遍存在吞咽困难障碍而不能进食，因此应在脑卒中发生后早期对患者进行早期合理的营养支持［4］。乳清蛋白是良好的钙质和蛋白质来源，其中含有丰富的免疫球蛋白、乳球蛋白等成分，每100g 乳清蛋白制品可提供500～800mg 的钙质，可用于老年人群免疫力的提高体质的增强、骨骼健康的维护和预防骨骼矿物质流失和骨折的发生［5，6］。目前国内外关于老年急性缺血性脑卒中患者添加乳清蛋白早期肠内营养的效果研究报道甚少。本研究分析老年急性缺血性脑卒中患者添加乳清蛋白早期肠内营养对患者营养状况、免疫功能、肺部感染、骨折等并发症发生情况和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年1月期间惠州市第三人民医院收治的120 例老年急性缺血性脑卒中患者，根据患者入院顺序编号1～120 并按数字随机法将患者分为观察组和对照组，每组患者60 例。纳入标准［7］:①患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准且经CT 扫描确诊;②患者均于发病24h 内到我院治疗，发病时间在5d 内，且GCS 评分低于12 分;③对实验知情同意且签署知情同意书。排除标准［8］:①有糖尿病、代谢疾病、过敏史、肿瘤、其他心脑血管疾病或严重肝肾功能疾病;②治疗前使用过血制品。观察组患者中男34 例，女26 例，年龄61～78 岁，中位数年龄70 岁，体重36～64kg，平均体重48.38 ±13.89kg。对照组中男32例、女28 例，年龄60～81 岁，中位数年龄72 岁，体重38～67kg，平均体重51.62±14.79kg。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

老年急性缺血性脑卒中患者在接受对症治疗的同时根据患者病情和营养耐受情况进行早期肠内营养。对照组经消化道管饲标准能量密度的整蛋白纤维型肠内营养混悬液体(能全力，1kcal/mL)，500mL/d。早期肠内营养的第一天经消化道管饲能全力250mL，随后根据患者的营养耐受情况逐渐增加用量，于3～5d 内达到500mL/d。观察组在对照组的基础上经消化道管饲乳清蛋白制剂(加瑞，利用率高达95%)，0.4g/d。两组在热量供应上午差异。患者均接受28d 的早期肠内营养治疗。

1.3 检测方法

采用酶联免疫法对患者的IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白进行检测，采用流式细胞仪对患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T 淋巴细胞及其亚群水平进行检测。患者于治疗后对体重进行检测，患者均检测3 次体重并取平均值作为检测结果。治疗后采用罗氏全自动生化分析仪对患者血清总蛋白、血红蛋白和白蛋白水平进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 软件，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 营养状况比较

观察组治疗28d 后体重、总蛋白、血红蛋白和白蛋白等营养学指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 营养学指标比较

2.2 免疫功能比较

两组治疗前免疫功能比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。观察组治疗14d IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白以及CD4+、CD4+/CD8+等T 淋巴细胞及其亚群水平上升，对照组治疗21d 后免疫球蛋白及其T 淋巴细胞和其亚群水平出现升高，且治疗14d、21d 以及28d 观察组免疫球蛋白及其T 淋巴细胞和其亚群水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 免疫功能比较

2.3 两组肺部感染、骨折等并发症发生情况比较

与对照组比较，观察组肺部感染、骨折等并发症的发生率及总并发症发生率均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)(表3)。

表3 两组肺部感染、骨折等并发症发生情况比较(例，%)

2.4 两组预后情况比较

两组治疗1 个月的复发率和死亡率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。与对照组比较，观察组治疗后3 个月、6 个月和12 个月的复发率和死亡率均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)(表4)。

表4 两组预后情况比较

3 讨论

脑卒中是神经内科老年人群中的常见疾病，具有致死率和致残率均较高的特点［9］。缺血性脑卒中发生后患者因为疾病、应激状态等因素常因吞咽困难影响进食而发生营养不良和机体免疫力低下，另一方面患者的应激反应亦可加速能量物质和蛋白质的分解，引发高血糖、高血脂和低蛋白血症［10］。亦有研究表明，脑卒中营养不良患者更亦发生各类感染而加重患者病情，影响患者的治疗效果［11］。早期合理的营养支持可在一定程度上缓解脑卒中患者营养状况的恶化，降低其感染等并发症的发生，改善患者的机体功能［12］。营养支持可早期对患者进行热量以及蛋白质的补充，维持能量物质的正常代谢，并增强机体免疫力，早期营养支持亦可刺激胃肠道蠕动和胃酸分泌，改善胃肠道血液灌注，且肠内营养效果优于肠外营养［13］。已有研究表明，肠内营养可以较低的费用预防危重症患者感染的发生，适用于无肠内营养禁忌症和肠内营养耐受的危重症患者［14］。亦有研究发现，普通的肠内营养制剂无法满足机体对蛋白质的需要，无法有效地缓解机体的代谢失调，可通过增加一定的免疫增强剂或营养素增强肠内营养的效果［15］。乳清蛋白是良好的钙质和蛋白质来源，其吸收利用率高，是蛋白质和钙质迅速补充的使用营养物质［16，17］。而目前国内外对乳清蛋白应用于脑卒中患者的肠内营养的效果研究报道甚少，明确乳清蛋白用于老年缺血性脑卒中患者早期肠内营养的效益可为老年缺血性脑卒中早期肠内营养的有效进行提供有力的临床依据。

本研究结果显示，乳清蛋白用于老年缺血性脑卒中患者早期肠内营养28d 后患者的体重、总蛋白、血红蛋白和白蛋白等营养学指标水平均出现一定的上升，患者应激状态下机体的高分解代谢得以纠正，有助于患者疾病的治疗和康复。乳清蛋白用于老年缺血性脑卒中患者早期肠内营养14d 后患者的IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白以及CD4+、CD4+/CD8+等T 淋巴细胞及其亚群水平则上升，较未使用乳清蛋白的患者所需的时间短，说明乳清蛋白用于老年缺血性脑卒中患者的早期肠内营养可以较短的时间增强患者免疫力，预防因免疫功能低下而诱发的感染等并发症的发生。老年缺血性脑卒中患者的早期肠内营养中添加乳清蛋白可减少其肺部感染、骨折、急性肠胃炎等并发症的发生，亦可降低治疗后3 个月、6 个月和12 个月的复发率和死亡率，改善患者的预后。乳清蛋白制剂可通过快速补充蛋白质增强患者的营养，促进各类免疫因子的释放而提高患者的免疫力并进一步预防肺部感染等感染的发生，亦可通过补充钙质预防患者骨折并发症的发生，从而改善患者的营养状况及预后情况，是老年急性缺血性脑卒中患者早期肠内营养支持的有效方法。由于本研究的样本量偏小且实验时间较短，因此明确乳清蛋白添加于早期肠内营养中对老年缺血性脑卒中患者的具体和长期效果需大样本量的进一步长期研究。

［1］凌卫仙，欧小凡.脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会［J］.护士进修杂志，2013，28(12):1126-1128.

［2］李冬云，黄芳.自配鼻饲营养液对脑卒中病人实施营养支持的疗效观察［J］.肠外与肠内营养，2012，19(3):182-183.

［3］邓晓清，黄丽华，蒋红焱，等.急性脑卒中患者营养不良、卒中后并发症及不良预后的危险因素分析［J］.临床神经病学杂志，2013，26(1):31-34.

［4］邵剑，等.个体化肠内营养对危重脑卒中患者营养状况的影响［J］.实用医学杂志，2012，28(4):681-682.

［5］Martina B.et al.Antioxidant effects of enzymatic hydrolysates of whey protein concentrate on cultured human endothelial cells［J］.International Dairy Journal，2014，36(2):128-135.

［6］José Eduardo de Aguilar-Nascimento，et al.Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke:A double-blind randomized trial ［J］.Nutrition，2011，27(4):440-444.

［7］孙海嵩.肠内营养制剂对脑卒中病人营养状况的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33(12):2935-2936.

［8］李小好，尚桂莲，周志斌，等.早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响［J］.中国全科医学，2012，15(26):3006-3008.

［9］丁小敏，等.脑卒中合并糖尿病患者营养风险筛查研究现状［J］.现代预防医学，2014，41(1):17-18.

［10］邱晓佳，刘刚.补虚通络艾灸法改善脑卒中后吞咽障碍所致营养不良的疗效研究［J］.实用医学杂志，2013，29(2):310-312.

［11］王清峰，王新凤.瑞先肠内营养对脑卒中后遗症患者营养状态和免疫功能的影响［J］.山东医药，2012，52(27):70-71.

［12］黎敏，薛玉峰，王志敏，等.2 型糖尿病并发脑卒中病人对富含缓释淀粉肠内营养制剂的治疗反应［J］.肠外与肠内营养，2014，21(1):24-26.

［13］丁婷，朱祥路.86 例急性脑卒中患者的营养评估［J］.重庆医学，2012，41(27):2832-2833.

［14］Judy Verger.Nutrition in the Pediatric Population in the Intensive Care Unit ［J］.Critical Care Nursing Clinics of North America，2014，26(2):199-215.

［15］丁兆生，周芳.脑源性神经营养因子与缺血性脑卒中康复［J］.中国康复医学杂志，2013，28(1):86-89.

［16］Dariush Sheikholeslami Vatani，et al.Changes in antioxidant status and cardiovascular risk factors of overweight young men after six weeks supplementation of whey protein isolate and resistance training ［J］.Appetite，2012，59(3):673-678.

［17］陈禹，等.老年脑卒中患者营养状况的评定与影响因素分析［J］.中国食物与营养，2014，20(1):82-85.