我院门诊输液中心信息系统的改进实践Δ

刘 媛，杨全军，张剑萍，郭 澄，徐 嵘（上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233）

2000年，我院在同行中较早建立静脉用药调配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），是国内三级综合性医院中首家实现所有临床科室静脉输液集中配置的医院[1]；2001 年7 月又率先启动了国内首家门急诊输液中心（Out-patient pharmacy intravenous admixture center，OUIVA）。我院PIVAS 虽承担了门诊患者和急诊患者的所有静脉药物的配置，但并未对输液处方进行适宜性审核，也未建立相关的信息系统[2]。2012 年，我院建立了OUIVA 信息系统；2013 年，对OUIVA中门诊输液流程进行了优化重组，对原信息系统存在的输液分组、输液天数和用法用量不符等问题进行了限定和改进；借鉴住院患者输液配置经验，门诊输液患者凭就诊卡可直接到输液室刷卡输液，无需再到药房取药，另外也解决了患者自身原因导致的退药等问题，极大地方便了患者[3]；同时药师对患者用药处方进行了适应性审核，提高了患者的用药安全。现将OUIVA信息系统的改进情况介绍如下。

1 OUIVA信息系统的改进

1.1 OUIVA流程的改进

为了促进输液用药安全，2013年1月，我院在新的OUIVA信息系统正式运营的基础上，优化了原输液流程，如图1。

图1 门诊新、旧输液流程对比Fig 1 Comparison between new and old fluid transfusion processes in the out-patient department

与原流程比较，新流程中，医师在开具门诊患者输液用药处方后，药师对患者输液用药进行适宜性审核，患者无需去门诊药房排队取药，直接到输液室护士工作站进行刷卡取号、休息等候输液用药即可。OUIVA信息系统自动更新患者刷卡信息，生成用药输液单，药师进行调配及输液质量检查，成品合格后通过输液专用电梯传送至输液室护士工作站，患者即可输注。因此，与原流程相比，新流程解决了可能由患者自身原因所造成的输液药品遗失和退药问题，又显著提高了门诊患者的输液工作效率，实现了门诊输液患者的用药适宜性审核。

1.2 OUIVA信息系统的持续改进措施

输液信息的准确可靠是保障输液调配工作顺利进行和药师审方干预的前提。我院新的OUIVA信息系统是由3家供应商提供的软件共同组建的，在实际工作中可能由于软件衔接不够紧密导致程序运行中出现信息偏差，进而导致工作人员在使用中产生一些错误，如医嘱未分组、药品收费总量与用法用量不符、输注天数错误、用法错误等。笔者统计了2013年度OUIVA不合格处方（2 330张），其中占较大比例的是医嘱未分组（29.10%）、药品收费总量与用法用量不符（24.33%）、输注天数错误（22.83%），具体见图2。

图2 2013年度OUIVA中不合格处方类别统计Fig 2 Statistics of the types of unacceptable prescriptions in OUIVA in 2013

我科针对上述主要不足采取针对性措施一一改进，现将医嘱未分组、药品收费总量与用法用量不符、输注天数错误等干预措施列举如下。

1.2.1 医嘱未分组 医嘱分组是医师对所开具的输液药品进行规范成组的一项操作。静脉滴注用药不同于口服用药等其他剂型，是一种或多种注射剂药品经适宜的溶剂调配后，通过输液管由静脉输入人体内的用药方式。注射剂与溶剂、注射剂与注射剂之间必须具有良好的物理和化学相容性，调配后的输液应既不影响药品的质量，也不影响各自的药效学、药动学的稳定性，因此将输液用药与溶剂进行最佳匹配即本文所说的医嘱成组非常重要。如果医嘱未分组或者分组不明确则导致后续流程中药师和护士无法选择正确的调配用溶剂，给其工作带来很大的不便，增加了无效工作量，浪费了时间成本。

在原输液流程中，输液处方不分组不会影响患者取药及输注，配药人员按处方信息即可正确配制输液用药（见图3A），患者的输液单由护士依据医师手写注射证明单填写。新输液流程中为了方便医师就诊使用了电子注射证明单，其格式即是处方内容的复制，避免了以往手工书写字迹潦草、书写错误、易遗失等问题，但同时对医师开具输液处方的准确性、严谨性的要求也大大提高。若输液处方未分组，相应的信息传送至OUIVA 信息系统后，患者用药信息呈现出的是分散的1支注射液、1张输液单（见图3B、C、D），配药人员完全不明白具体的医嘱信息。比如在图3 中，针对某患者的医嘱，其中的药品未进行分组，所以2 组输液呈现3 张输液单，配药人员则不知蔗糖铁注射液是应与0.9%氯化钠注射液100 ml配伍，还是应与0.9%氯化钠250 ml配伍。在蔗糖铁注射液的药品说明书中指出：1 ml 本品最多只能稀释至20 ml 0.9%氯化钠注射液中，5 ml本品最多稀释至100 ml 0.9%氯化钠注射液中，为保证药液的稳定，不允许将药液配制成浓度更低的溶液。所以若未对医嘱中药品规范成组，极易导致配制错误。为此，我科对OUIVA 信息系统进行限定，需要经溶剂稀释后才能静脉滴注的所有注射用药品必须以分组标示加以成组；如果医嘱未分组，系统将会有相应的提示框警示“此次就诊药品没有进行分组，请修改后再保存”（见图4）。上述不分组的问题一度引致我院2013年OUIVA不合格处方率偏高，严重影响了OUIVA的日常工作；经改进后2014年无一例发生。

图3 医嘱未分组输液单实例A.某患者医嘱信息（整合）；B、C、D.某患者医嘱输液单（分散）Fig 3 The cases of ungrouped doctor’s orders with respect to fluid transfusionA.information of doctor’s order for a patient（integrated）；B，C and D.doctor’s orders of fluid transfusion for a patient（separate）

图4 改进后的医嘱分组限定界面Fig 4 Interface for limiting the grouping of doctor’s orders after the improvement

1.2.2 药品收费总量与用法用量不符 药品收费总量与用法用量不符是由于计算机系统对输液处方的用法用量与输注天数没有进行逻辑计算，而只是对所开具医嘱进行简单的保存所致。例如某处方患者使用顺铂（20 mg/瓶），单次用量50 mg（2.5瓶），输注2 d，医师应该填写顺铂实际用量6瓶，但在医嘱中医师错误填写为1瓶，计算机因未设定逻辑计算则只执行此错误数量，因而造成收费总量与用法用量不符合，这样既导致收费不准确，又会造成输液药房药品的库存管理账目不符（见图5A）；而OUIVA原程序对该问题无法辨别，导致输液标签信息仍然显示顺铂用量为2.5瓶（见图5B），但输液药房的顺铂却实际领出6瓶。为此，对OUIVA信息系统进行改进，对系统中的输液频次、用法用量与收费金额进行强制校验（见图6），结合医嘱成组操作和规范医师处方，明确静脉输液药物的给药途径、剂量、周期等信息，有效解决了药品收费总量与用法用量不符等问题，保证了医师处方的准确执行，减少了医患纠纷。

图5 药品收费总量与用法用量不符输液单实例A.某患者处方信息；B.某患者输液单信息Fig 5 The cases of inconsistency between the total doses charged and the prescribed dosesA.information of doctor’s order for a patient；B.information of fluid transfusion sheet for a patient

图6 改进后的强制校验界面Fig 6 Interface for compulsory verification after the improvement

1.2.3 输注天数错误 输注天数错误表现为患者需连续多日输注药物，但医师在医嘱输注天数选项中却误选为“1 天”，如图7医嘱，患者本应连续输液4 d，但医嘱信息中的输注天数却为“1天”。此问题可造成患者在输液室刷卡后只能生成1 d用药输液单，其余3 d 用药只能采用原先的手工模式记录及收费，不但费时费力，同时会导致输液药房库存账物不符。为此，对OUIVA信息系统进行改进，改进后的医师工作站界面如发生输注天数错误，将会有相应的提示框警示（见图8），只有输注天数输入正确后医嘱才能保存打印。

2 OUIVA信息系统的改进成效

采用OUIVA信息系统后，减少了护士反复手写输液单并进行核对的操作流程，有效降低了护士的工作量，使得护士能有更多时间关注患者输液护理工作以及相关用药知识的宣传[4]。

图7 输注天数错误医嘱实例Fig 7 The cases of doctor’s orders with the error of transfusion days

图8 改进后输注天数限定界面Fig 8 Interface for limiting transfusion days after the improvement

在采用OUIVA信息系统后，我院药师对OUIVA所有不合格输液处方进行整理、汇总，做好记录，查找错误原因，以报告形式每月交予我院门诊办公室，督促、加强医师对不规范处方的认识与改正。与此同时针对上述问题对信息系统进行改进。改进后的OUIVA 信息系统，经实行后，在医嘱未分组、药品收费总量与用法用量不符和输注天数错误导致的输液错误发生率降为零。与2013 年比较，2014 年OUIVA 处方数增加26.07%，但不合格处方同比降低58.54%，不合格处方发生率也由2013 年的11.24%降至目前的3.69%；另外，患者在输液室等待输注时间明显缩短，提高了输液室患者周转率，由改进前的30～40 min 缩短至改进后的15～20 min，患者满意度也因此大幅提高。

3 讨论

在改进过程中，我科采用了逐步推进、分两步走的策略。第一步，2013年先对日常不合格处方中发生率高的、易引发医患纠纷的问题加以整改，对医师开具输液程序加以修改、限定，既要改进原程序弊端又要稳定地嵌入全院医院信息系统中以保障医院日常工作；并在此过程中着重关注医嘱未分组等问题。第二步，2014年对采用的多家信息系统进行整合后，逐步解决了药品收费总量与用法用量不符、输注天数错误等问题。

改进后的OUIVA信息系统提高了整个门急诊输液中心工作效率，优化了部门工作流程，减少了护理缺陷和差错的发生。同时不合理处方比例极大降低，输液调配速度和效率也有了相应的提升，并减少了药师的调配工作量，使得药师能有更多时间关注输液处方的审核和调配的合理性[5]。

利用信息化手段完善OUIVA信息系统还需医院各部门提供一定的人力、物力的支持，并对程序、系统、流程上出现的问题进行不断改进优化，减少各部门管理中烦琐环节，加强彼此的沟通与协助，以使真正地体现以人为本、以患者为中心医疗服务理念[6]。只有完善的信息系统才能真正实现OUIVA处方的事前适应性审核，使药学服务工作更好地服务于广大患者[7]。笔者建议此工作模式还可以推广到急诊部，减少急救患者取药等候时间，优化窗口形象，为患者提供更便捷的服务。

[1]刘媛，徐嵘，王军，等.上海交通大学医学院附属第六人民医院静脉用药调配中心2010－2012年不合理医嘱分析[J].药学服务与研究，2013，13（2）：147.

[2]徐嵘，承志强，洪蕾，等.我院基于PIVAS MATE软件实行静脉用药集中调配全程信息化管理的实践[J].中国药房，2014，25（13）：1 177.

[3]彭婕，唐咏梅，王皓，等.优化门急诊输液流程 提升药学服务质量[J].药学与临床研究，2014，22（1）：90.

[4]赵格，吕冬梅，徐剑，等.医院门急诊静脉用药调配中心的设计与建设[J].首都医药，2011（24）：10.

[5]徐加佳，朱青.急诊药房输液处方调配流程改进的实践[J].中国药房，2014，25（45）：4 269.

[6]翟青，陈斌，梁晓峰.门急诊输液中心（OUIVA）初探[J].中国医药指南，2012，10（20）：675.

[7]杨婉花，袁克俭，陈尔真，等.我院规范处方开具行为的信息化实践[J].中国药房，2014，25（37）：3 467.