肛周脓肿单纯切开引流术后近期复发的多因素分析

吴炯　孙建华　杨佳佳　王振宜

肛周脓肿单纯切开引流术后近期复发的多因素分析

吴炯孙建华杨佳佳王振宜

【摘要】目的调查肛周脓肿单纯切开引流术后近期复发率的情况，分析不同的预后因素与术后近期复发率的关系。方法选择2013年2月~2014年10月期间在我院诊断为肛周脓肿并行切开引流术的患者123例，用二元Logistic回归分析多因素与术后复发的关系。结果术后一个月内肛周脓肿复发率为29.27%，形成肛瘘率为75.6%。男女复发率相近，无明显差异(P>0.05)。单因素分析显示，年龄、BMI指数、脓肿深浅、肿痛病史、切排病史、糖尿病、发热是影响肛周脓肿术后近期复发的主要因素；多因素分析显示，深部的肛周脓肿及既往有过肛周肿痛病史与肛周脓肿术后近期复发密切相关(P<0.05)。结论深部脓肿或既往有过肿痛病史会增加肛周脓肿术后近期复发的风险，所以完善的术前检查，术中避免脓腔的残留，术后引流通畅，形成肛瘘后尽早手术，是避免肛周脓肿术后再复发的关键。

【关键词】脓肿；引流术；复发；预后

The multi-factors analysis of postoperative recurrence anorectal abscess incision drainage

WUJiong，SUNJian-hua，YANGJia-jia，

WANGZhen-yi.Thedepartmentofanorectal，YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200437，China

Correspondingauthor：WANGZhen-yi，Email：drxinhuo@163.com

【Abstract】ObjectiveThis study aimed to investigate the relationship between early postoperative recurrence of anorectal abscess and different potential prognostic factors.MethodsBetween June 2012 and February 2014,123 patients with anorectal abscess underwent initial incision and drainage in our hospital.Multivariable logistic regression analysis was conducted to determine which variables were prognostic factors for early recurrence.ResultsDuring a follow-up of one month,the cumulative incidence of recurrent abscess was 29.27 percent and the overall fistula formation rate was 75.60 percent.The result showed no difference between men and women in recurrence rate(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis on the prognostic factors(age,BMI,abscess depth,history of anal-abscess,history of drainage,diabetes mellitus,fever)for early recurrence revealed that abscess depth and history of anal-abscess were the two significant prognostic factors(P<0.05).No significant differences in risk of recurrence were noted for the rest of prognostic factors(P>0.05).ConclusionDeep abscess and history of anorectal abscess significantly increased risk of postoperative early recurrent anorectal abscess.Simple drainage is properly not a good choice and drainage with fistulotomy is the better alternative choice to avoid early recurrent of abscess.

【Key words】Abscess；Drainage；Recurrence；Prognosis

作者单位：200437上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科

肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿(Anorectal abscess)，是肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染所形成，其他一些显著的原因也会导致肛周脓肿甚至复杂性脓肿的发生，包括：炎症性肠病、真菌感染、肿瘤、外伤等。肛周脓肿多需急诊手术，但到底是单纯切开引流术好还是引流加瘘管切开的一次性根治术好，长期以来都是研究者争论的话题，目前为止没有明确的结论[1-2]。一些学者认为，一次性根治的好处是显著降低复发率，但有肛门失禁的风险，表现排气不能自制或粪便污染内裤，另外一个缺点是只有1/3的病例能找到明确的内口，因为急性炎症状态下很容易造成假道及假的内口；另一方面，单纯切开引流术虽是解决急性期肛周脓肿的有效办法，但存在着术后发展为肛瘘或脓肿复发的风险。有研究认为[3]，肛瘘的形成时间一般在单纯切开引流术后1个月内。结合我们的经验，我们倾向于选择分次手术，一般在引流术后1月左右，等病灶局限形成瘘管后再行根治手术，能较好的避免过多的组织损伤。但部分病人会在二次手术前再次复发脓肿，导致瘘管复杂化或影响二次手术的时机，也增加了病人的痛苦。引起复发的原因及如何有效预防目前仍不是十分清楚，因此我们进行回顾性分析，选择了相关的一些影响因素，探讨潜在的危险因素与肛周脓肿术后近期复发的关系。

材料与方法

一、研究对象

选取2013年2月~2014年10月期间在我院诊断为肛周脓肿的患者134例，排除近1个月内有过肛周脓肿切开引流术2例，肛瘘术后原位置脓肿复发1例，血液病伴发脓肿2例，慢性肾功能不全伴发脓肿1例，剩余128例纳入研究，其中男性105例，女性23例；年龄最小17岁，最大73岁，平均(39.99±2.37)岁。

二、研究方法

所有患者均在确诊后24小时内进行手术，对于部分复杂性脓肿及高位脓肿患者，予术前B超定位。手术均在手术室进行，患者采取截石位，术中仔细探查脓肿范围、走向与肛管及内外括约肌的关系，进行脓肿分类(肛周皮下、粘膜下、括约肌间、坐骨直肠窝及肛提肌上方脓肿)，根据脓肿范围确定是做放射状单切口或是多切口引流，术中搔刮脓腔，术后根据脓腔深度选择不同长度引流条充分引流，每日换药早晚各一次，并更换引流条，局部坐浴清洁创面，根据血象报告及症状判断出院，一般3~7天。

本次回顾性研究是基于患者的医疗记录和电话随访资料，我们定义复发的概念是再次出现肛周脓肿或明显的局部肿痛，每个病人在门诊随访或电话随访中，均会被问及是否再次出现过肛周肿块、肛周胀痛或肿块自行溃破的情况，哪怕最后症状自行缓解也被视为复发。据报道单纯切开引流后形成肛瘘的时间一般在一个月内[3]，故将随访的时间节点定为出院后一个月。患者在出院后的第一周及第一个月至门诊各随访一次，未能按时随访者则予电话追踪。

至于选取的危险因素，我们考虑在这样一个群体中，饮食、运动、体型等流行病学指标、脓肿波及范围及深度、既往病史(尤其是糖尿病)以及术前术中的处理都有可能影响肛周脓肿的近期复发率，所以我们调查了以下这些影响因素：(1)性别、(2)年龄、(3)BMI指数、(4)脓肿范围、(5)脓肿位置、(6)脓肿深浅、(7)肿痛病史、(8)切排病史、(9)术前抗生素使用情况、(10)糖尿病、(11)发病天数、(12)发热、(13)切口数量。根据中国成年人的标准，我们将BMI≥28 kg/m2者定义为肥胖，超重：24≤BMI<28，正常：BMI<24。脓肿深浅的分类，我们将肛提肌上方脓肿、直肠后深间隙定义为深部脓肿，其余的视为浅部脓肿。

三、统计学分析

所有的统计分析使用SPSS18.0统计分析软件完成(由上海中医药大学提供)。计量资料以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示计量资料的比较采用Mann-Whitney U检验(非正态分布)或t检验正态分布，计数资料的比较采用Fisher’s精确概率法或X2检验，双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

我们使用二元Logistic回归的方法探寻复发率与分度变量和分类变量之间的关系。通过单因素分析筛选出影响预后的因素，将P<0.2的变量进一步引入多因素Logistic 回归模型进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

所有患者都完成了出院后的第一次门诊随访，有5例患者在第二次随访时出现脱失。在完成所有随访的123例病例中，36例患者出现复发，其中13例病人在第一次随访时就出现复发，1例患者进行了第二次切开引流术。另23例患者在第二次随访时出现复发，其中2例也经历了第2次切开引流术。术后一个月内肛周脓肿复发率为29.27%，形成肛瘘率为75.6%(表1)。

根据临床经验和文献总结，纳入观察的因素共13项，鉴于因素多可能会影响最终的分析结果，我们先进行了单因素分析进行筛选，结果年龄、BMI指数、脓肿深浅、肿痛病史、切排病史、糖尿病、发热这7项和术后肛周脓肿近期复发有关(表2)。一起纳入再进行多因素分析，结果提示脓肿位置的深浅及既往是否有过肛周脓肿病史与术后近期复发密切相关(P<0.05)，是影响肛周脓肿术后复发的重要因素(表3)。

表1　术后1月肛瘘形成特征表

表2　肛瘘相关因素分析表

表3　肛周脓肿预后多元逻辑斯蒂回归分析表

讨论

肛周脓肿是一种普通的外科疾病，但同时也是棘手的一种疾病，主要表现在脓肿的反复发作，以及形成肛瘘后再次手术。我们评估了13种潜在的和肛周脓肿术后复发有关的相关因素，最终发现深部脓肿及既往有过肛周脓肿病史与术后近期复发密切相关，是两个重要的因素。此外，不同于既往一些研究，在本研究中，我们选择相对较短的观察时间，是因为我们考虑到与术后复发相关的这些因素会影响我们手术方式的选择。

性别差异在以往的研究中被认为是影响肛周脓肿发病的重要因素，男性发病率明显高于女性[4-5]，但在术后复发率上两性之间无明显差异[6]，大多数的患者发病年龄在20至60岁之间[7]，文献报道肛周脓肿术后复发率约为3%至44%[4,8]，单纯切开引流术后肛瘘形成率达到88%[9]，在我们的研究中，我们发现男女比例为102：21，男性发病率明显高于女性。术后一个月内复发率为29.27%，男女复发率相近，无明显差异，与文献结论相符。复发的高峰时间段是出院后一周至两周间，我们认为可能与炎症未能充分吸收有关。

肛门直肠周围脓肿通常发生在健康人群。根据腺源感染学说，即肛门隐窝腺由于堵塞导致引流不畅而感染[10-11]。由于这些肛腺通向肛门括约肌复合体，一旦感染，脓液往往会沿着最薄弱的、阻力小的通路进行扩散，一般扩散的途径包括上下的垂直扩散、同一层面的水平扩散、跨间隙的环形扩散。脓肿会穿透外括约肌向前或向后扩散进入肛管周围深部间隙和直肠后深间隙，也可能扩散到双侧的坐骨直肠间隙。我们在研究中发现，炎症波及范围的大小和术后复发没有相关性，但脓腔的深浅和术后复发密切相关。尽管我们借助了B超对一部分患者，尤其是深部脓肿的患者进行术前定位，但仍无法避免复发。我们认为单纯的切开引流是有效的，但术后切口过早闭合，导致脓液积聚于脓腔底部，无法排出体外，是最终引起复发的主要原因。不合适的引流或炎症的持续存在使其较浅部脓肿更易复发。如果充分的引流后仍然经常出现肿痛反复的，通常是存在一些与主脓腔相通的脓腔未能充分引流导致的[12]。Onaca等[13]认为不合适的切口，引流不通畅是导致肛周脓肿在术后10天内复发的主要原因。所以在处理此类病人时我们应该更加仔细，合适的手术入路及切口选择，是脓肿能否充分引流，降低术后复发率的关键，此外我们可以借助负压吸引等装置进行脓腔冲洗和引流，降低脓肿术后复发率。

本组资料显示，另一个重要的危险因素是既往有过肛周肿痛病史，与术后复发之间有高度相关性，而且另一个因素既往行过脓肿切开引流术史虽然在多因素分析中没有显著意义，但作为单因素却和术后脓肿复发密切相关。之前也有文献报道有过切排病史的患者，更容易复发[8,14]。我们也认为这两个重要危险因素之间是有相关性的，共同的病理状态是局部的病灶已形成，炎症无法充分吸收。反复出现肿痛是炎症不能有效控制的表现，一旦某些诱因出现，极易导致脓肿的复发。所以针对此类患者，需尽早的进行肛瘘根治术，以避免反复发作，导致瘘管复杂化。

另外一个值得关注的是糖尿病因素。虽然一直以来人们认为糖尿病患者由于血糖水平高或控制不稳定，受感染的几率相应上升。并且一旦感染后，不容易控制，甚至反复感染。一个大样本的流行病调查显示感染肛周脓肿的患者患糖尿病的概率高于正常人[15]。但我们发现，从多因素分析的结果看，糖尿病不是影响术后复发的重要因素(P>0.05)，这与另一项研究，结果相似[6]。同时我们还发现糖尿病因素的OR值高，因此我们还是认为糖尿病因素和术后感染有一定相关性。针对研究结果的不一致性，我们认为需要进一步的研究，来确定糖尿病这个因素所起到的作用。

肥胖作为一种影响很多疾病的因素，越来越受到人们的重视，尤其是在发达国家，肥胖人群比例逐年上升，过度肥胖会影响到内分泌、心血管及消化等系统，产生相关疾病。据报道，脂肪组织能分泌细胞因子促进炎症反应，引起感染[16-18]。目前为止还没有研究显示肥胖与肛周脓肿之间的关系。在我们的研究中发现肥胖因素并不是影响肛周脓肿近期复发的危险因素，但仔细分析数据可以看出随着BMI指数的上升，复发率也相应上升。所以我们认为肥胖与肛周脓肿术后复发率的关系需要更大样本量的研究来进一步证实。

有研究发现发病时间的长短对术后复发有显著相关性[19]，认为一旦超过一定的发病时间，炎症波及的程度较严重，导致炎症在肛周组织无法消散，或形成肛瘘，术后复发的概率上升。但我们的研究认为发病天数与复发无明显相关性，并且很难去界定患者真正的发病时间。我们这么假设的原因是，研究受到了另一个干扰因素术前使用抗生素的影响。我们发现68例发病天数超过5天的病例中，有40例曾使用过口服或静脉滴注抗生素。术前使用抗生素并不能降低术后复发率，反而会影响疾病正常的发展规律，延误诊治，丧失最佳手术时间，保守治疗、特别是希望通过抗感染治疗以避免手术的做法，循证医学已证明不适合采用。所以统计的数据并不能真正的反应发病的确切时间，因此我们不能确切的回答是否发病天数的长短会影响肛周脓肿术后复发率。

深部肛周脓肿和既往有肛周肿痛病史能显著增加脓肿术后再次复发的风险。所以针对此类患者，避免术后反复发作，一次性根治术或许是比较好的选择，可以有效降低复发率，减少病人的痛苦。但同时，我们也需要评估括约肌切断后带来的肛门失禁的风险。所以对于我们来说，当我们不能确定多少括约肌被侵犯时，松弛挂线可能是比较理想的选择方式，既可以起到引流作用，还是为进一步肛瘘手术起到标记定位的作用。

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(本文编辑：马天翼)

吴炯，孙建华，杨佳佳，等.肛周脓肿单纯切开引流术后近期复发的多因素分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：493-498.

·论著·

(收稿日期：2015-08-15)

通讯作者：王振宜，Email:drxinhuo@163.com

基金项目：上海市中医药三年行动计划(ZYSNXD-YL-YSZK-008)；上海市“杏林新星”人才项目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130027)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.10