环状混合痔切扎术中保留宽粘膜桥的作用

2015-03-09任远,胡丹,张俊

中华结直肠疾病电子杂志 2015年5期

关键词：肛垫痔核环状

环状混合痔切扎术中保留宽粘膜桥的作用

任远胡丹张俊

【关键词】痔；外科手术；肠粘膜

The effect of mucous membrane retain in cut of circumferential mixed hemorrhoid cut

RENYuan，HUDan，ZHANGJun

.Thecentreofanorectal，LiyangPeople'sHospital，Liyang213300，China

Correspondingauthor：RENYuan，Email：272471612@qq.com

【Key words】Hemorrhoids；Surgical procedures，operative；Intestinal mucosa

作者单位：213300，溧阳市人民医院肛肠中心

痔是肛肠科最常见的疾病，占所有肛肠疾病的87%[1]。环状混合痔是痔的最严重阶段，以便血、反复脱出甚或嵌顿为主要症状。外剥内扎术是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一。环状混合痔是肛肠科手术的难点，采用外剥内扎术治疗环状混合痔，因痔核间的不明显分界，若切除过多，不易保留足够的皮桥及粘膜桥，易致肛门狭窄和肛门感觉功能障碍；若切除不足，易导致复发等。

保留多少宽度的粘膜桥才合适？以往的文献[2]中大多指出痔体之间留下的正常皮肤粘膜桥0.5 cm以上。笔者在临床工作中发现尽管保留了0.5 cm的粘膜桥，但环状混合痔患者术后肛门狭窄，需要扩肛患者不占少数。笔者观察50例行混合痔外切内扎术的患者，现将情况汇报如下。

资料与方法

一、研究对象

收集2011年6月至2014年7月期间在江苏省溧阳市人民医院肛肠中心(燕山分院)行混合痔外痔切除内痔结扎术患者50例，所有病例符合《痔临床诊治指南(2006)版》混合痔诊断标准[3]。肛检：内痔核较大，数量在三个以上或呈环状，肛外痔突出明显，呈多处或环状分布年龄23～76岁，美国麻醉师协会(ASA)评级I～Ⅱ级。有严重高血压、冠心病、消化性溃疡、出血性疾病和凝血机制、肝肾等功能异常及腰麻效果不佳者排除。50例患者按随机数字表法分为2组，对照组(25例)，治疗组(25例)。2组患者年龄、体质量、性别等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

1.术前准备：术前准备按一般痔手术要求进行，排除手术禁忌证。本组有高血压、糖尿病、冠心病史者均自行长期服药治疗。

2.手术方法：患者取俯卧折刀位，肛门手术常规皮肤消毒，病例均在腰麻下完成手术。具体操作如下：(1)麻醉满意后消毒肛周及肛内，牵开肛门，观察痔核分部大小以及痔核间分界，设计切口。(2)做梭形或者放射状切口切除外痔，向齿线方向剥离，分离至齿线上，用弯血管钳与直肠纵轴平行将痔核及内痔一并夹住，7号线纷缝扎或牢固结扎。扎紧后切除痔核，可按自然分界线分段，方法同上。但要求结扎处不位于同一平面。对照组保留的粘膜桥宽度在0.5 cm~0.8 cm之间，治疗组保留的粘膜桥宽度大于0.8 cm。(3)术毕伤口放置凡士林油纱布引流，纱布加压包扎固定。术后每日换药直至伤口痊愈。术后不常规使用缓泻剂及开塞露灌肠。(4)记录每位患者术后第1、2、3、7天排便的疼痛程度，记录住院期间是否有漏气漏液情况，记录出院时创缘水肿情况，以及患者是否扩肛。

三、评定指标

术后排便疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)[4]，评价术后首次排便疼痛程度(0为无痛，10为难以想象的剧烈疼痛)。无漏气漏液记为0分，有漏气无漏液记为1分，有漏气漏液记为2分，有漏便记为3分。水肿：参照1975年河北衡水全国肛肠外科会议制定的水肿分级标准，拟定评分标准如下：(1)0分一术后创面未见水肿；(2)2分一术后创面水肿轻度，不影响活动；(3)4分一术后创面水肿明显，尚能活动，无明显的情绪改变；(4)6分一术后创面水肿严重，活动受限，影响情绪。术后排便顺畅，未扩肛记为0分，术后曾进行扩肛治疗者记为1分。

四、统计学方法

采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料采用单因素方差分析。

结果

治疗组在术后第1、2、3天排便疼痛程度上低于对照组(P<0.05)，并且对照组创缘水肿明显高于治疗组(P<0.01)，并且对照组术后需要扩肛者明显多于治疗组(P<0.01)见表1。术后对照组和治疗组肛门漏气漏液差异无统计学意义，对照组与治疗组第7天排便的疼痛程度无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者术后各项指标评分比较表

讨论

通过以上数据观察，可见治疗组术后排便疼痛程度较轻，特别是手术后早期疼痛，水肿程度明显缓解，肛门狭窄，排便困难者少，需要扩肛的患者明显减少。

虽然很多经典的教材上都明确指出，环状混合痔行切扎术时必须保留至少0.5 cm的正常粘膜皮桥，可以避免术后肛门狭窄等并发症，但是笔者发现临床中许多的患者仍不能避免术后扩肛治疗。国外有学者[5]报道混合痔外剥内扎术后并发肛门狭窄的概率大约2.9%。美国Ferguson医院于1979年至1984年收治各种术后肛门狭窄患者212例，其中痔切除造成的肛管狭窄为186例(87.7%)。Parks指出，肛门口径的变化与痔核切除的数量有关。对于内痔痔核较大，数量较多(大约3个)或呈环状的混合痔，结扎内痔后必定导致肛管内径显著缩小，加上术后创面挛缩等原因容易导致肛门狭窄。张东铭[6]也指出每切除1/12圈肛管粘膜，则肛管口径平均缩小(0.13±0.04)cm。王强等[7]研究结果表明每结扎一个痔核可导致肛管内径缩小0.5 cm，患者混合痔术后肛门内径缩小是肯定的。随着肛垫理论的普及，痔手术实质是切除了部分的肛垫，肛垫[8]中含有丰富的神经末梢。如Krause终球和Pacinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化；还有少量Meissner小体司轻微触觉。切除过多的肛垫组织不仅可能造成肛门内径缩小，即肛门狭窄，也可以导致肛门失禁的发生。因为盆底括约肌群自身收缩不能有效地密闭肛管，当肛门内、外括约肌均收缩时，肛管仍留有可见空隙，需要肛垫辅助完成肛管密闭[9]。躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘，亦参与直肠内取样反射，直接作用于正常的排粪生理过程。研究证实当肛垫面积减少时可引起肛门失禁的发生[10]。本研究显示，痔核结扎枚数大于或等于3枚，术后肛门失禁风险较高。

环状混合痔因为痔核数多，手术时稍有不慎就可能影响患者术后的肛门功能，所以应该慎之又慎。目前，对于术后肛门功能的保护越来越重视，探索一种既可以彻底消除病症，又能保护肛管生理解剖结构的手术方式，是目前治疗环状混合痔的研究方向。

有学者提出的0.5 cm的粘膜皮肤桥，是基于当时的手术器械及环境提出来的，现在痔手术中普遍用高频电刀止血，术后切缘皮肤粘膜有类似于灼伤的过程，如果术中保留仅仅0.5 cm的皮桥，那术后能存留下的皮桥应该小于0.5 cm。且肛管内粘膜以及肛垫组织对患者术后的肛门功能有重要影响，故笔者建议应适当增加皮桥及粘膜桥宽度，但如果保留过宽的皮桥或粘膜桥，手术的彻底性就很难保证。所以寻找一个合适的粘膜皮桥宽度非常重要，故笔者建议应适当增加皮桥及粘膜桥宽度，以0.8 cm为宜。

适当的增加皮肤粘膜桥的宽度，可以明显缓解术后早期疼痛及水肿程度。可能与降低了肛管内压力有关，原理与切开内括约肌相似。但是不会出现因为内括约肌切开后出现的肛门漏气漏液的情况，虽然这种情况不常常发生，但文献中也常常看到[11]，特别是女性，行内括约肌切开后可能会出现有粪便弄脏内裤和不能节制的排气。而扩肛禁用于60岁以上的病人，因扩肛按一定比例扩张了内外括约肌，所以患者排气排便的控制能力的损害是不可避免的，只是病人受损的程度如何。

综上所述，环状混合痔行外切内扎手术应设计好切口的位置及结扎范围，适当多保留皮肤粘膜桥，特别是用高频电刀手术时，应保留至少0.8 cm的皮肤粘膜桥，尽可能减少损伤肛垫组织，以更好的保护患者术后的肛门功能，减轻患者术后早期疼痛及水肿，降低患者术后扩肛风险。

参考文献

[1]赵宝明.正确掌握经典痔切除手术.中国临床医生，2005，33(4)：6.

[2]芮洪顺，勾振堂，芮冬.肛肠脱出性疾病诊疗精要.中国医药科技出版社，2010：80-140.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标.南京：南京大学出版社，1995：131.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社,2003：2546-2547.

[5]贾兰斯，李俊姣,范学顺.肛门狭窄的中西医诊疗研究进展.中日友好医院学报,2014,28(5):308-310.

[6]张东铭，王玉成.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社，2000，398-404.

[7]王强，王元和.肛肠外科学-理论与实践.北京：人民军医出版社，1998，328-330.

[8]张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：58-60.

[9]Lestar B，Penninckx F，Rigauts H，el a1.The internal analSphincter can not close the anal canal completely.Int J Colorectal Dis，1992，7(3)：159-161.

[10]Thekkinkattil DK，Dunham RJ，O’Herlihy S，et a1.Measurement of anal cushions in idiopathic faecal incontinence.Br J Surg，2009，96(6)：680-684.