微创外科在结直肠肿瘤手术的新进展

郑民华　马君俊

微创外科在结直肠肿瘤手术的新进展

郑民华马君俊

郑民华教授，主任医师，博士研究生导师。现任上海交通大学医学院院长助理，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科副主任，上海市微创外科临床医学中心主任，世界内镜外科联盟常务理事，亚洲内镜与腹腔镜外科医师学会(ELSA)前任主席，中华医学会外科学分会委员，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组长，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组组长。专业方向为消化道肿瘤的微创外科治疗。

【摘要】微创外科结直肠手术在我国的开展已超过20个年头。20余年来，以腹腔镜结直肠手术为代表的结直肠外科微创手术在我国蓬勃发展，尤其是进入21世纪以来发展势头迅猛，微创结直肠肿瘤手术的开展已经得到广泛认可，并得到循证医学证据的支持，由此更使其成为一种外科理念逐步深入结直肠外科领域。不断成熟的技术、不断更新的设备与器械，都为微创结直肠外科的进一步发展起到了重要推动作用。

【关键词】外科手术，微创性；结直肠肿瘤；腹腔镜

Advanced minimally invasive surgery for colorectal cancer

ZHENGMin-hua，MAJun-jun

.DepartmentofGeneralSurgery，Rui-JinHospital，ShanghaiJiao-TongUniversitySchoolofMedicine，ShanghaiMinimalInvasiveSurgeryCenter，Shanghai200025，China

Correspondingauthor：ZHENGMin-hua，Email：zmhtiger@yeah.net

【Abstract】Laparoscopic surgery for colorectal diseases has achieved a remarkable progress in the past 20 years.Laparoscopic surgery for colon cancer is adopted worldwide by increasingly surgeons based on the evidence from randomized controlled studies.The standardization and spreading of the minimally invasive technique for colorectal surgery is also being implemented efficiently in China.However，how to innovate the new technique and improve the new instrumentation for minimally invasive surgery is still a problem which we have to confront in the current situation.But we believe that with the great efforts of colorectal surgeons，the widespread adoption of minimally invasive colorectal surgery would surely develop in the near future.

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Colorectal neoplasms；Laparoscopes

作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床中心

微创外科结直肠手术在我国的开展已超过20个年头。20余年来，以腹腔镜结直肠手术为代表的结直肠外科微创手术在我国蓬勃发展，尤其是进入21世纪以来发展势头迅猛，微创结直肠肿瘤手术的开展已经得到广泛认可，并得到循证医学证据的支持，由此更使其成为一种外科理念逐步深入结直肠外科领域。

目前，一方面，当腹腔镜下结直肠肿瘤的各种术式都能成功完成、各种关键技术均得到建立后，手术质量的进一步规范与提高就成为新的热点，主要体现为更加深入地探讨肿瘤淋巴结清扫及消化道重建等核心技术。另一方面，大家已不仅仅满足于传统腔镜手术带来的“微创”疗效，继续不断尝试探讨各种更为“微创”甚至“无创”的手术径路，减孔手术、单孔手术、迷你腔镜手术、NOTES手术不断涌现，这些技术尚在蓬勃发展之际，基于经肛门微创外科技术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平台的低位直肠癌根治手术又开始崭露头角。与此同时，手术设备器械的发展也令人欣喜，机器人手术和高清腔镜系统方兴未艾，3D高清腔镜系统又带来了全新的视角。本文即从这两方面对微创结直肠手术的进展做一探讨。

一、淋巴清扫质量的提高

随着手术技术的不断成熟，手术器械设备的进步，使各类腹腔镜手术的整体质量不断获得推进与提高，促使腹腔镜结直肠手术的质量亦需如逆水行舟，不进则退。在腹腔镜结肠肿瘤手术方面，从淋巴结清扫到完整结肠系膜切除，要求不断提高，推动了腹腔镜下比较解剖学、手术入路选择等方面的进步；在直肠肿瘤方面，从追求全直肠系膜切除，到追求神经功能保护，推动了低位直肠盆自主神经解剖相关研究的进展。在此基础上，腹腔镜结直肠肿瘤手术不断朝着精准化、功能化的方向前进，手术质量不断获得提高。

淋巴结的清扫范围根据不同的肿瘤分期而有所不同，对于进展期结直肠肿瘤，一般认为均须行血管的高位结扎，并完成第3站淋巴结清扫，达到D3根治。2010年日本结直肠癌协会(JSCCR)结直肠癌治疗指南提出[1]：术前、术中疑有淋巴结转移，或术前术中评估肿瘤浸润达固有肌层及以上者，应行D3淋巴结清扫。我国2010卫生部《结直肠癌诊疗规范》中亦明确指出T2-4，N0-2，M0结肠癌需行D3淋巴清扫。近年来Hohenberger提出的完整结肠系膜切除，虽是一个较新的概念，但其本质(结肠系膜的完整切除和高位血管结扎)同样包涵了对淋巴清扫的重视。

那么，所谓的CME与传统的D3根治术相比又有何不同？与传统右半结肠癌D3根治术相比，CME更加强调：(1)沿肿瘤引流血管根部解剖最大限度清扫淋巴结；(2)寻找并维持胚胎解剖学外科平面，保证脏层筋膜光滑、完整无缺损。(3)依据结肠供血血管的走行，切除范围更大。应该说CME是传统根治术在理论上、实践上的革新与升华。然而，相对于传统D3根治术，CME手术是否改善结肠癌5年存活率及预后尚需更多高级别循证医学证据支持。

然而不论D3淋巴结清扫还是CME，其本质都是对结直肠癌手术根治的规范和质量提出的要求。那么腹腔镜下是否也能完成高质量的CME和D3清扫？我们的实践和经验发现，腹腔镜右半结肠CME的游离是基于1个外科平面以及肠管和比邻结构之间存在的3个无血管的潜在外科间隙：右结肠后间隙(RRCS)、横结肠后间隙(TRCS)和大网膜与横结肠系膜之间的系膜间间隙(IMS)，它们是游离右侧结肠的外科间隙。腹腔镜下如果采用中间手术入路，先完成外科干清扫，中央血管结扎，继而可从内下至外上实现结肠系膜的游离，即从TRCS直接向头侧拓展进入IMS可实现完整切除横结肠系膜，这也是完全中间入路的解剖学依据。通过此入路，从下往上游离结肠系膜，一气呵成，理论上更加符合CME原则，并且同时也在事实上达到了D3淋巴结清扫。

二、消化道重建的探索与创新

腹腔镜结直肠手术的消化道重建方式在原则上遵循传统开腹手术的经典方式，取其有效且简便者，执快速、安全之策略。目前主流的方法是通过辅助小切口完成吻合，在操作上已相当成熟。但近年来，随着以经自然孔道内镜外科技术(NOTES)和经肛门内镜显微外科技术的发展，借用其理念和技术又使得许多免切口或隐蔽切口的更微创的重建方式得到尝试和发展。

(一)基于经自然孔标本取出技术的完全腹腔镜下消化道重建

腹腔镜下完成直肠前切除后，结合经阴道后穹窿切口取出标本的技术，将病变肠段连同近端结肠一起经阴道切口拖出体外，切除标本后，在近端肠管内置入圆形吻合器的砧座，再放回腹腔，重建气腹，最后在腹腔镜下以圆形吻合器完成乙状结肠与直肠残端的吻合。这一技术既免除了取出标本的腹部小切口，又能在体外简便快速地完成近端肠管内砧座的置入，而阴道切口则可通过使用切口牵开保护装置，如欧美外科手术中较常用的Alexis切口牵开器等，既避免肿瘤病灶在阴道切口的种植，又避免气腹的泄漏。因此，就手术的肿瘤学安全性而言也是可靠的。但这一技术仅适用于T3期及以下的病例，而肿瘤大于肠管周径1/2或肥胖病人为手术的相对禁忌[2]。

(二)反穿刺法完全腹腔镜下圆形吻合器砧座置入

腹腔镜下完成直肠前切除后，体外先在圆形吻合器砧座的尖端穿入一根带针缝线，并固定，然后将其经脐孔小切口放入腹腔内，腹腔镜下在病灶近端足够距离处打开结肠肠壁，将带有针线的砧座置入近端肠管，将缝针从近端肠腔内穿出肠壁，通过缝线将砧座尖端引出并穿透结肠壁，最后在肠壁切开处和砧座尖端穿出处之间，用内镜下线性切割缝合器切断，完成砧座的放置。病变肠段经肛门采用脱出技术翻转至体外后，直视下切断标本。最后在腹腔镜下以圆形吻合器完成乙状结肠与直肠残端的吻合。这一技术避免了经腹部取标本和置入砧座等操作时的小切口，但腹腔内打开肠腔等操作，亦存在着腹腔内污染和播散的风险。对于病例选择同样有一定要求，仅适合T1-2期的病例，且对肿瘤过大、淋巴结转移和肥胖病人不推荐此项技术[3]。

(三)联合经肛门内镜显微技术的完全腹腔镜下消化道重建

在腹腔镜下完成直肠或乙状结肠的游离并在肿瘤远端横断肠管后，通过经肛门内镜显微技术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，经肛门的套筒，将病变肠段经套筒拖出体外，在体外横断近端肠管完成标本移除和砧座放置后再经套筒回纳至腹腔；腹腔镜下关闭远端直肠残端，最后使用圆形吻合器完成重建。这一技术借助TEM套筒，直接使用直肠残端作为标本取出和体外放置砧座的通道，避免了腹部切口或阴道切口；但在腹腔内打开肠腔并经肠腔放置TEM套筒，腹腔内污染和肿瘤播散的风险仍较大。而在病例选择上，肿瘤大于4 cm者和侵犯大于T3者都是禁忌[4]。

与传统手术相比，微创结直肠手术的消化道重建有其自身特点，亦有更大的创新空间。但这些新技术的探索，目前仍仅限于个案报道或小宗病例的回顾分析，而一项新技术的真正成熟与推广，往往需要高级别循证医学证据的支持，这就要求微创结直肠外科医师重视临床研究的设计、病例的积累和多中心的合作，对一项可能安全有效的消化道重建新方法，要通过多中心大样本的前瞻性临床研究加以验证，并最终使其能规范化推广。因此，在微创结直肠手术消化道重建的创新过程中，需要借鉴传统手术中安全且成熟的重建方式，以技术创新为驱动，以临床研究为基础，才能使之得到更快的发展。

三、微创结直肠外科的新技术与新设备

目前，在微创结直肠外科领域，国际上开展相对较多的先进技术主要包括：机器人手术、单孔腹腔镜技术、迷你腹腔镜技术等一系列以传统腹腔镜手术技术为平台发展起来的新兴先进技术。

(一)单孔与减孔腹腔镜技术

单孔腹腔镜由于其往往可以利用脐孔这一自然孔道的隐蔽性，而具有更佳的美容效果和更好的微创性，因而近年来曾一度成为结直肠手术技术革新的热点。然而，单孔腹腔镜手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，对邻近脏器的牵引也有一定困难，同时因器械置入部位相对集中，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加了手术难度和外科医生的操作疲劳感。因此，微创结直肠外科医师在对其经历了一番热议与尝试之后，重新回归理性的探讨与思考。随着手术技术的逐渐成熟，手术器械的优化，以及微创外科医师对“单孔”理念的不断认识，单孔腹腔镜下亦可完成更高质量的结直肠癌根治性手术。如使用“辅助孔”技术，或使用SILS Port等四通道的单孔器械，使得器械置入少、缺乏操作三角等难题得到相对的缓解，从而使手术中牵拉暴露、打开血管鞘、钝性锐性结合分离Toldt’s间隙、完整结肠系膜切除、高位血管根部结扎等关键技术均可得到实施。因此，在经验丰富的微创结直肠外科医师的操作下，单孔腹腔镜手术亦可成功完成结肠癌的CME切除或者D3淋巴结清扫，提示在技术层面上，单孔腹腔镜并不是高质量淋巴清扫的技术障碍。相信今后单孔技术在根治性结直肠癌手术中的应用会有更大的发展空间。而减孔手术则既有单孔手术更加微创的优势，又可较单孔手术具备更好的操作三角，且手术器械均可使用传统腹腔镜器械，具有成本更低的优势，并对助手等人力因素要求更低，特别适合基层医院腹腔镜结直肠手术的开展。

(二)经肛门微创外科技术在低位直肠癌手术的应用

2013年，中国广东张浩医生[5]报道了世界第1例完全TAMIS手术，作为一项基于腹腔镜平台的新兴微创技术，TAMIS手术在直肠癌根治性TME手术中的应用，受到了广泛的关注。在短短数年内，一些关于这项技术的临床研究逐渐涌现，探讨其安全性可行性和短期疗效。该手术从技术上来讲，是NOTES技术理念的具体体现。其创新点在于寻找一种新的手术入路与途径，来解决与完善腹腔镜TME手术中的某些困难点。在手术方式的选择上，目前的文献以及手术经验均显示，腹腔镜结合经肛途径的TME手术可能是解决部分盆腔狭小、男性、肿瘤较大等腹腔镜TME困难病例的有益补充。且这一腹腔镜与TAMIS相结合的术式更安全、可行，更适合初期开展时选择。而完全经肛门的TAMIS手术尚存技术难题，如操作空间狭小，血管根部处理困难，学习曲线不稳定、早期易出并发症等。

(三)迷你腹腔镜手术

又称微型腹腔镜和针式腹腔镜，是指直径小于3mm的腹腔镜及器械，是目前对腹壁切口和损伤最小的手术方式。与传统腹腔镜相比，迷你腹腔镜具有切口和创伤更小，出血、感染、皮下气肿、切口疝等并发症更少等优点。早期的迷你腹腔镜镜头透光度和清晰度较差，所以一般仅仅作为关节镜或内腔镜检查，随着技术的发展和革新，目前镜头的亮度及清晰度比传统技术制成的微型镜头均有大幅度提高，除了手术视野较小外，5mm腹腔镜也已达1080p水平。近年来，美国一些经验丰富的腹腔镜结直肠手术中心已开始尝试探索迷你腹腔镜联合内镜治疗早期结直肠的肿瘤。

(四)机器人手术

早在上世纪90年代，美国即已开展机器人腹腔镜手术，并在欧洲和美国之间，进行了第一例远程机器人腹腔镜手术。目前，截至2012年底，全球共有机器人腹腔镜手术系统(DaVince)2462台，其中美国约有1700多台，我国国内近年来有一定的发展，一些大型综合医院或教学医院陆续购置并开展该项技术，目前约有近20台机器人腹腔镜手术系统，而新近又有一批第3代机器人腹腔镜手术系统即将投入国内几个大型医院的手术室开始使用。机器人腹腔镜手术系统具有3D立体视野，仿真手腕，活动自由度达到7个，滤出震颤、稳定度精确性好等优点，在腹腔镜结直肠手术，特别是低位直肠癌手术中有其优势。笔者认为“达芬奇”机器人手术系统对传统腹腔镜在视野、操作器械灵活性等方面局限有一定的突破，在结直肠手术中的主要优势则体现在消化道重建的腔内吻合上，更加精准、便捷。但也应当看到，机器人手术系统的高昂费用，以及相对较长的手术时间，这些不足的存在也让我们感觉到目前而言，机器人腹腔镜结直肠手术与传统腹腔镜手术相比，并不能使病人有更多获益。但随着手术经验的不断积累，以及将来机器人系统有望进入国产化，这些瓶颈问题均可获得突破。

(五)3D高清腹腔镜手术系统

已有的研究通过完成不同的腔镜临床操作技能(如切开、缝合、打结、空间定位等)的时间、犯错误的次数及达到熟练水平所需要的时间来评价3D腹腔镜系统与常规腹腔镜系统的优劣，均证实3D腹腔镜系统能提供更精确的空间定位，更快捷的操作以及缩短学习曲线。我们在临床手术实践中也有相似感受，比如在3D视野下进行腹腔镜右半结肠癌手术时，由于视野的纵深感立体感更强，使得我们在处理胃结肠干及其属支时，对血管解剖的空间走向的判断更加清晰明确，减少了对此处解剖的误判，避免不必要的出血。但同时我们也感觉到，3D高清腹腔镜系统虽然具备上述一系列的优点，但是仍然存在不少问题，我们在操作中感受到3D腹腔镜是按照双目成像原理进行工作，因此，30°的3D腹腔镜无法像传统腹腔镜那样通过旋转镜头的切面角度来改变视野角度。在这种情况下，当目标手术野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖结构就难以显露。而在狭小的手术空间内，如低位直肠癌手术的小骨盆内进行骶前解剖时，骶骨岬、手术器械、直肠后壁对视野的影响使得这一不足更为明显。

四、循证医学新进展

关于腹腔镜手术在结直肠癌外科治疗中的循证医学证据，由于欧美一系列RCT研究在腹腔镜结肠癌手术中的贡献，美国NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)早在2009年版的结肠癌临床实践指南中已明确指出，由经验丰富的外科医师进行操作的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入到治疗结肠癌的手术方式中。亚洲这方面数据相对滞后，但2014年日本临床肿瘤工作组结直肠癌研究组[6]关于II/III期结肠癌的腹腔镜与开腹手术短期疗效的RCT研究结果得出报道，显示腹腔镜组术中出血更少、术后恢复更快、术后住院更短、术后并发症更少，从而代表亚洲地区首次证实了腹腔镜结肠癌D3根治手术的安全性、可行性和短期疗效，而其长期疗效的RCT研究仍在进行。对于直肠癌，早先尽管有若干比较腹腔镜与开腹手术切除的大样本研究显示腹腔镜直肠癌手术是安全的，而且有良好的短期疗效和肿瘤学结果，但大部分研究仅为前瞻性、非随机、无对照研究。目前，除了CLASICC研究[7]已初步得到了腹腔镜与开腹直肠癌手术的远期疗效之外，尚有COLOR II期试验[8]针对腹腔镜直肠癌手术与开腹手术的RCT研究结果在2013年公布。结果显示腹腔镜组手术时间长于开腹组，而术后肠道恢复、术后住院天数均短于开腹组。在环周切缘阳性率、远端切缘、术后并发症和术后死亡率等方面则与开腹组没有差异，而在分层研究中，低位直肠癌的CRM阳性率结果提示腹腔镜组的9%显著低于开腹组的22%。继而在今年，COLOR II的远期疗效结果报道[9]显示两组的局部复发率均为5%，腹腔镜组无瘤生存率和总体生存率分别为74.8%和86.7%，与开腹组的70.8%和83.6%没有显著性意义。COLOR II研究的结果从短期和远期疗效均证实了腹腔镜在直肠癌手术中的可行性和肿瘤根治疗效，对腹腔镜直肠癌手术的地位具有重要意义。

参考文献

[1]Watanabe T，Itabashi M，Shimada Y，et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum(JSCCR)guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer.Int J Clin Oncol,2012，17(1):1-29.

[2]Nishimura A，Kawahara M，Honda K，et al.Totally laparoscopic anterior resection with transvaginal assistance and transvaginal specimen extraction:a technique for natural orifice surgery combined with reduced-port surgery.Surg Endosc,2013，27(12)：4734-4740.

[3]Akamatsu H，Omori T，Oyama T，et al.Totally Laparoscopic Low Anterior Resection for Lower Rectal Cancer:Combination of a New Technique for Intracorporeal Anastomosis with Prolapsing Technique.Dig Surg，2009，26:446-450.

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[5]Zhang H，Zhang Y S，Jin XW，et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Tech Coloproctol，2013,17(1):117-123.

[6]Yamamoto S，Inomata M，Katayama H，et al.Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404.Ann Surg,2014,260(1):23-30.

[7]Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.J Clin Oncol,2007，25(21):3061-3068.

[8]Van der Pas MH，Haglind E，Cuesta MA，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer(COLOR II):short-term outcomes of a randomised，phase 3 trial.Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[9]Bonjer HJ，Deijen CL，Abis GA，et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med，2015,372(14):1324-1332.

(本文编辑：马天翼)

郑民华,马君俊.微创外科在结直肠肿瘤手术的新进展[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：460-464.

·述评·

(收稿日期：2015-08-07)

通讯作者：郑民华，Email：zmhtiger@yeah.net

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.02