右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的应用

杨云朝，吴　昱，陈鹤翔，徐　林

(武汉市第一医院麻醉科，武汉 430022)



右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的应用

杨云朝，吴昱※，陈鹤翔，徐林

(武汉市第一医院麻醉科，武汉 430022)

摘要：目的探讨右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的麻醉效果。方法将2013年6～12月武汉市第一医院麻醉科收治的44例行单侧下肢手术的老龄患者依据随机数字表法分为两组：对照组(22例)采用腰丛-坐骨神经联合阻滞，观察组(22例)采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定。分别观察两组患者围术期间血流动力学变化、Ramsay法镇静评分、输液量和神经阻滞麻醉效果。结果手术开始切皮时，与对照组比较，观察组血压显著升高、心率显著降低(均P<0.01)。手术开始后30、45 min与入手术室时比较，对照组血压、心率均显著上升(均P<0.01)。与对照组比较，观察组各时间点Ramsay法镇静评分显著升高(均P<0.01)，神经阻滞麻醉效果优于对照组(P<0.01)。结论右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老龄患者下肢手术安全可靠、效果确切，术后麻醉并发症少，是一种较为理想的麻醉方法。

关键词：右美托咪定；腰丛阻滞；坐骨神经阻滞；下肢手术

近年来社会老龄化程度逐渐加剧，老龄化下肢骨折、下肢病理性改变等手术也日益增多[1]；且老年患者大多存在各器官功能和生理功能进行性退化或重要器官的病理性改变，有的甚至合并多种严重内科疾病。针对这一类手术患者，如何选用理想的麻醉方案或麻醉用药以确保患者围术期的麻醉安危，是当下麻醉医师所面临的一大难题。本研究拟观察右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的应用效果，为临床提供一定参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年6～12月武汉市第一医院麻醉科收治的行单侧下肢手术的老龄患者44例，其中股骨骨折手术8例，胫腓骨骨折手术11例，膝关节手术18例，足部手术5例，腘窝手术2例；患者年龄60～79岁，平均(67±6)岁，按美国麻醉医师协会评级为Ⅱ～Ⅲ级。将上述患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各22例。合并疾病情况，对照组高血压5例、糖尿病2例、心脏病2例、脑梗死2例、合并多种疾病8例；观察组高血压6例、糖尿病1例、心脏病2例、脑梗死1例、合并多种疾病10例。两组患者均无重要器官严重损害或功能障碍，均无局部麻醉药过敏病史。两组患者在年龄、身高、体质量、体质指数方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本论理委员会批准同意，均告知患者并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉处理方法对于合并有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及肝肾功能不良的患者，术前1周均采取相应的对症治疗，尽量将基础疾病调整至正常范围。

表1　两组行单侧下肢手术的老龄患者一般资料的比较　±s)

对照组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞；观察组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定；a为χ2值，余为t值

术前30 min，所有患者常规肌内注射东莨菪碱(成都天台山制药有限公司生产；批号:20130502)0.3 mg，苯巴比妥钠(上海新亚药业有限公司生产；批号:20130311)0.1 g；患者入手术室后，均给氧、监护心电图、无创动脉血压(1 mmHg=0.133 kPa)、心率、末梢脉搏血氧饱和度，同时建立静脉通道，输入6%羟乙基淀粉注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产；批号:81HC021)5～8 mL/(kg·h)；对精神过度紧张的患者，分别静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产；批号:20130709)1～2 mg或枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产；批号：2110503)50 μg，然后实施腰丛-坐骨神经阻滞。患者均取健肢侧卧位，将患肢髋关节屈曲30°，膝关节屈曲90°，置于健肢上，健肢直伸；于小腿贴放一电极片，连接神经刺激仪(刺激电流1.0 mA，频率2 Hz)和神经刺激针(型号：001156-77,21 G×100 mm)。①腰丛神经阻滞：以两髂脊最高点连线与脊柱棘突连线的垂直相交点，向患侧旁开4.5～5 cm，为腰丛阻滞的穿刺点；当穿刺针刺激电流引起股四头肌收缩并带动髌骨跳动后，调整电流至0.3～0.5 mA，仍见股四头肌收缩，回抽无血和脑脊液，即可注入局麻药3 mL，若无不良反应，注入剩余局麻药。②坐骨神经阻滞：在坐骨大转子与髂后上脊连线中点作垂线，相交于坐骨大转子与骶裂孔连线上的点，为坐骨神经阻滞穿刺点；当穿刺针刺激电流引起腓肠肌收缩，足背曲或跖曲后，调整电流至0.3～0.5 mA，仍见腓肠肌收缩和足背曲，回抽无血后即可注入局麻药3 mL，若无不良反应，注入剩余局麻药。局麻药为0.45%的罗派卡因(安微威尔曼制药有限公司生产；批号:1311009)与0.5%利多卡因(上海朝晖药业有限公司生产；批号:1305J20)混合液，腰丛和坐骨神经阻滞用药量均20 mL。

如遇操作困难者，请上级医师指导，于超声引导下定位穿刺，以尽量确保完善的阻滞效果。排除严重阻滞不全或阻滞失败的患者。

若平均动脉压下降幅度超过基础值的20%或心率下降达基础值的25%时，则根据相应情况适当对症处理。

1.2.2右美托咪定干预方法观察组于手术开始前10～15 min采用微量泵(英国Graseby公司)持续静脉泵注右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司生产；批号:1312141)0.6 μg/kg(用0.9%氯化钠注射液配置成4 mg/L)作为负荷量，术中维持剂量为0.3 μg/(kg·h)直至手术结束。对照组则于相应时间点、以相同速度静脉泵注0.9%以作为参照。

1.3监测指标

1.3.1生命体征监测连续监测所有患者围术期生命体征并记录入手术室时(T0)、手术开始切皮时(T1)、手术开始后15 min(T2)、手术开始后30 min(T3)和手术开始后45 min(T4)的平均动脉血压、心率、血氧饱和度。

1.3.2镇静程度记录所有患者于T0、T1、T2、T3、T4时间点镇静评分，采用Ramsay法镇静评分[2]：1分为不平静、躁动；2分为安静配合；3分为嗜睡、配合、合作；4分为嗜睡、可被唤醒；5分为可被唤醒但反应缓慢；6分为熟睡状态、不能唤醒。评分2～4分为效果满意，评分5～6分为过度镇静。

1.3.3液体出入量记录围术期间两组患者输液量、出血量、尿量。

1.3.4神经阻滞效果评级神经阻滞效果分级[3]：1级为阻滞范围完善，患者无痛、安静、肌松满意，为手术提供良好条件；2级为阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；3级为阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后状况有所改善，但不理想，勉强完成手术；4级为麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

2结果

44例患者手术顺利，均成功渡过围术期；术后48 h均未发生恶心、呕吐、神经损伤等麻醉相关并发症。

2.1 两组患者围术期各生命体征变化情况与对照组比较，观察组T1时点间平均动脉血压显著升高、心率显著降低，T3、T4时点间平均动脉血压、心率显著降低(均P<0.01)。对照组T1、T2时点间平均动脉血压均显著降低，T3时点显著升高(P<0.01)，观察组T2、T3、T4时点间平均动脉血压均显著降低(P<0.01。见表2。

表2　两组行单侧下肢手术的老龄患者围术期各生命体征变化情况　±s)

对照组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞；观察组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定； 1 mmHg=0.133 kPa

2.2两组患者镇静评分情况对照组不同时点间呈先升后降的趋势，观察组呈上升趋势(P<0.01)；与对照组比较，观察组T1、T2、T3、T4时间点Ramsay评分均显著升高(P<0.01)。见表3。

组别例数平均动脉血压T0T1T2T3T4对照组222.0±0.01.7±0.51.6±0.51.5±0.51.8±0.4观察组222.0±0.03.0±0.73.1±0.73.3±0.63.3±0.6 组间F=15.43 P=0.00 不同时点间F=52.39 P=0.00 组间·不同时点间F=96.33 P=0.00

对照组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞；观察组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定

2.3两组患者液体出入量情况两组患者围术期液体输入量、出血量、尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别例数输液量出血量尿量对照组221145±312156±58142±48观察组221175±335153±47145±39t0.340.210.25P0.760.840.81

对照组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞；观察组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定

2.4两组患者神经阻滞效果评级比较观察组阻滞效果优于对照组，差异有统计学意义(u=-3.428，P=0.001)，见表5。

表5　两组行单侧下肢手术的老龄患者神经阻滞

对照组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞；观察组：采用腰丛-坐骨神经联合阻滞后，再静脉泵注右美托咪定

3讨论

3.1腰丛-坐骨神经联合阻滞可用于下肢手术患者的麻醉在神经解剖结构中，腰丛主要由第12胸和第1～4腰神经前支组成，位于腰大肌深面的腰大肌间隙，其分支包括髂腹下神经、腹股沟神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等，主要支配髂腰肌、腰方肌、腹壁下缘、大腿前侧、小腿及足内侧等。由于腰大肌间隙大，腰丛分布不集中，行腰丛神经阻滞要求定位精确。坐骨神经为骶丛分支，是人体最大的神经，主要支配股后群集、全部小腿肌、足肌及膝以下皮肤感觉[4]。因此，采用腰丛-坐骨神经联合阻滞可有效应用于下肢手术患者的手术麻醉，但麻醉效果取决于腰丛-坐骨神经的准确定位和局麻药(包括种类、浓度和容量)的合理使用。

3.2腰丛-坐骨神经联合阻滞适用于老龄患者下肢手术麻醉老龄人因其特殊的病理生理的改变，多伴有严重的心脑血管、呼吸系统等疾病，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、呼吸功能不全等，大大提高了全身麻醉与椎管内麻醉相关并发症的发生，也增加了患者麻醉意外的风险。大量研究表明，与椎管内相比，腰丛-坐骨神经联合阻滞应用于老龄者下肢手术，虽然更易发生下肢神经功能阻滞不全，但可稳定老龄患者血流动力学的改变，减少术后恶心呕吐、尿潴留及术后疼痛等优点[5]；甚至有研究支持在老龄危重患者下肢手术中仍采用腰丛-坐骨神经联合阻滞，如伴有凝血功能障碍、肝素化及全身状况极差的患者[6-7]。本研究采用神经刺激仪准确定位腰丛、坐骨神经，再次证明腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老龄患者下肢手术麻醉具有安全性、有效性。

3.3右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的应用右美托咪定是一类具有高选择性α2肾上腺素受体激动剂(α2、α1受体结合比例约为1620∶1)，作用于中枢神经系统篮斑核；在产生镇静、镇痛、抗焦虑的同时，还具有一定的顺应性遗忘作用[8-9]。由于其对呼吸抑制作用微弱，且患者可被术中唤醒等优点，已被广泛辅助应用于区域神经阻滞、清醒患者的有创性操作等。

本研究显示，与对照组相比，观察组于手术开始时血压显著升高、心率显著降低，这可能与右美托咪定纯度不够，负荷量造成α1肾上腺素受体激动剂短暂升高有关；调整维持剂量到0.3 μg/(kg·h)，在手术开始15 min后两组患者血压差异无统计学意义，而观察组心率仍显著降低。手术开始后30、45 min，与观察组相比，对照组的血压、心率均显著升高，这可能与老龄患者代偿功能差，长时间的体位固定使患者产生身体上不适、心理上烦躁等有关；然而这种不适与烦躁对患者自身和手术操作是极其不利的，虽然可给予麻醉性镇静、镇痛药物进行处理，但却大大增加了呼吸抑制、反流误吸，甚至老龄人窒息等风险。因此，在腰丛-坐骨神经联合阻滞中辅助应用右美托咪定是一个较为理想的选择。

此外，通过观察两组患者的镇静情况和麻醉效果发现，与对照组比较，观察组于手术开始时、手术开始后15、30、45 min，Ramsay法镇静评分均显著增高，且患者安静、合作，麻醉效果显著提高，这可能与右美托咪定具有镇静、镇痛作用以及降低手术应激反应有关。

综上所述，右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老龄患者下肢手术安全可靠、效果确切，术后麻醉并发症少，是一种较为理想的麻醉方法。关于右美托咪定在老龄患者中的应用有以下建议：①右美托咪定价格稍贵，目前尚不属于医保药品报销范围，对于经济困难的老龄患者需酌情使用，避免不必要的医疗纠纷；②对老龄患者应用右美托咪定时，一定要密切观察呼吸循环的变化，尤其是心率和血压的变化；③对手术、麻醉有恐惧心理或存在严重精神紧张、焦虑的老龄患者，不应过于依赖右美托咪定或其他镇静药物治疗，需考虑实施相应的“人文”措施，从主观上解除这些不良情绪。

参考文献

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Application of Dexmedetomidine Assisting Lumbar Plexus-ischiadic Nerve Blocks on Aged Patients with Lower Extremity SurgeryYANGYun-zhao,WUYu,CHENHe-xiang,XULin.(DepartmentofAnesthesiology,WuhanFirstHospital,Wuhan430022,China)

Abstract:ObjectiveTo study the anesthetic effect of dexmedetomidine assisting lumbar plexus-ischiadic nerve blocks on aged patients with lower extremity surgery.MethodsA total of 44 aged patients with lower extremity surgery were collected in Wuhan First Hospital from Jun. 2013 to Dec. 2013.They were randomly divided into two groups according to random-number table method.Patients in the control group(22 cases) were applied lumbar plexus-ischiadic nerve nerve blocks.Patients in the observation group(22 cases) were applied dexmedetomidine by venous pump after lumbar plexus-ischiadic nerve blocks.The changes of hemodynamic,Remasay sedation scores,fluid intake and output and anesthetic effect of both groups were respectively recorded during the period of operation.ResultsCompared with patients in the control group, blood pressure of patients in the observation group increased significantly and heart rate reduced significantly at the time point of cutting the skin(P<0.01).At the 30thmin and 45thmin after operation,both blood pressure and heart rate of patients in the control group increased significantly compared to that of the beginning(P<0.01).Compared with the control group,Ramasay sedation score of the observation group increased significantly at each time point and the anesthetic effect was better(P<0.01).ConclusionDexmedetomidine assisting lumbar plexus-ischiadic nerve blocks applied on aged patients with lower extremity surgery has good safety and reliable effect,and less postoperative anesthetic complications,thus is an ideal anesthetic method.

Key words:Dexmedetomidine; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Lower extremity surgery

收稿日期：2014-02-17修回日期：2014-07-21编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.058

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0144-04