射频消融联合人工骨椎体成形治疗脊柱转移瘤的疗效分析

韦　溦，刘　洋，杨星华，官正华，金宏伟，谢志坚，叶　峰　(解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020)



射频消融联合人工骨椎体成形治疗脊柱转移瘤的疗效分析

韦溦，刘洋，杨星华，官正华，金宏伟，谢志坚，叶峰(解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020)

[摘要]目的探讨射频消融(RFA)联合注射用人工骨椎体成形术(PVP)治疗脊柱转移瘤的疗效。方法58例脊柱转移瘤患者随机分为骨水泥1组(n=12)、人工骨1组(n=16)、骨水泥2组(n=16)、人工骨2组(n=14)，骨水泥组行RFA注射用Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥PVP，人工骨组行RFA联合自固化磷酸钙人工骨PVP。对比分析各组术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月椎体形态及骨折发生率，以及视觉模拟评分(VAS)，脊柱ODI评分。结果术后随访12个月内骨水泥组12例(42.9%)出现手术椎体或周围椎体变形，显著高于人工骨组(6.7%)(χ2=8.476 8，P=0.003 6)。各组术后VAS及ODI评分均较术前显著降低(P<0.01)，骨水泥组术后6、9、12个月高于人工骨组(P<0.05)。结论RFA联合骨水泥或人工骨PVP治疗脊柱转移瘤均效果显著，人工骨PVP疗效维持时间更持久。

[关键词]射频消融；椎体成形术；人工骨；骨水泥

脊柱是转移瘤的好发部位之一，往往会伴有难以忍受的疼痛感，甚至病理性骨折，严重影响患者的生活质量[1-2]。传统治疗手段有放射治疗、化学治疗和外科手术，但治疗效果不佳。近年来临床上出现的射频消融(FRA)、椎体成形术(PVP或PKP)以及二者结合治疗脊柱转移瘤取得了满意的结果。但目前多采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，其组织相容性差，无生物降解性，容易造成邻近椎间盘或椎体发生变形，甚至骨折。注射型磷酸钙人工骨是一种生物活性骨水泥，具有良好的椎体成形能力和生物相容性、良好的X射线显影性能[3-4]。目前，有关FRA联合人工骨椎体成形治疗脊柱转移瘤尚缺乏临床报道。为了探讨其疗效，本文对FRA联合注射用人工骨椎体成形术与注射骨水泥椎体成形术治疗的脊柱转移瘤患者的疗效进行对比分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2008年6月至2012年12月我科收治58例脊柱转移瘤患者，其中无病理性骨折患者28例(男15例，女13例，年龄52～72岁),按照患者床位号末位数随机分组，12例奇数者为骨水泥1组，行FRA后行骨水泥PVP术；16例偶数者作为人工骨1组，FRA后行人工骨PVP术。30例病理性骨折患者(男15例，女15例，年龄52～74岁)按床位数末位随机分组，16例奇数者为骨水泥2组，行骨水泥PVP术；偶数者14例为人工骨2组,行注射用人工骨PVP术。纳入标准：①有明确的病理学或细胞学诊断(原发肿瘤的病理切片)或影像学检查(CT、MRI、ECT)可见脊柱肿瘤；②CT扫描为胸腰段椎体溶骨性破坏或以溶骨性破坏为主的混合性破坏；③术前明确疼痛由病椎引起，体检并结合影像学检查确定引起症状的患椎部位，尤其是多处病变；④放射治疗或化学治疗疼痛不能缓解者；⑤预计生存期大于等于6个月。排除标准：①患者患有恶性心率失常、阻塞性肺气肿和严重的凝血功能障碍及出血倾向等不能耐受手术或术中术后可能产生严重并发症的内科疾病；②病椎塌陷严重(不到原高度的1/3)；③疼痛及神经功能损伤症状主要为脊柱以外的身体其他部位病变引起；④成骨性转移瘤；⑤预计生存期小于6个月。58例患者性别、年龄均无显著差异，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均获得知情同意。

1.2方法

术前常规行胸腰椎正侧位X线片，CT及MRI扫描。将拟行FRA治疗部位根据FRA的作用范围及特点分区(WBB分区)，设计需要采用的入路及需要达到的进针点。局部麻醉下，于CT引导下采用多点射频消融治疗脊柱转移瘤病灶。射频治疗前常规取肿瘤部位组织做病理检验，射频治疗后常规取射频治疗最大范围周围组织做病理检验，以观察肿瘤部位组织产生变化。术中与患者沟通，记录患者术中基本生理参数(体温、呼吸、脉搏、血压)变化及患者术中感觉。采用骨水泥或注射型磷酸钙人工骨行椎体成形术：术中在实时影像学监测下注入骨水泥或注射型磷酸钙人工骨，记录注入剂量。

1.3疗效评价

术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月复查X线片、CT及MRI扫描，观察骨水泥或人工骨外渗情况、人工椎体及邻近椎体形态及骨折发生率，并记录视觉模拟评分(VAS)，功能评分采用脊柱(The Oswestry Disability Index，ODI)评分[5]，总分=(所得分数/5×回答的问题数)。

1.4统计学分析

2结果

2.1手术结果及并发症

所有患者均顺利完成手术，RFA温度维持在50～100 ℃，时间5～15 min，骨水泥注入量3～8 mL，平均(5.8±2.6)mL，人工骨注入量4.0～6.8 mL，平均(5.3±1.2)mL。RFA无皮肤灼伤或血管神经损伤等并发症。骨水泥组共计6处发生骨水泥外漏，其中椎间盘渗漏3例，椎旁渗漏2例，椎管内渗漏1例；人工骨组发生外漏4例，2组总体发生率无显著差异。术后12个月随访骨水泥组12例(42.9%)出现手术椎体或周围椎体变形，主要表现为骨质破坏、溶骨、骨质疏松等，其中1例出现于术后3个月，2例术后6个月，4例术后9个月，5例术后12个月；而人工骨组仅2例(6.7%)出现椎体变形，出现于术后12个月，显著低于骨水泥组。骨水泥组术后12个月内发生骨折2例，人工骨组无骨折发生。

2.2VAS评分

各组患者术前VAS评分相比均无显著差异(P>0.05)，伴骨折患者VAS评分较无骨折患者略高，但无显著差异。骨水泥组术后1周均较术前显著降低(P<0.01)，术后1个月降低至最低水平，术后3个月起有升高趋势，但仍显著低于术前水平，伴骨折患者VAS评分较无骨折患者略高，但并无显著差异(P>0.05)。人工骨组VAS术后1周较术前显著降低(P<0.01)，之后仍呈下降趋势，术后1～12个月维持较稳定水平，同样伴骨折患者VAS评分较无骨折患者略高，但无显著差异(P>0.05)。组间相比，骨水泥1组术后3个月VAS评分显著高于人工骨1组(P<0.05)，术后6、9、12个月亦更加高于人工骨1组(P<0.01)；骨水泥2组术后6、9、12个月显著高于人工骨2组(P<0.05)。

2.3ODI评分

术前ODI评分各组相比均无显著差异(P>0.05)，术后均较术前显著降低(P<0.01)。骨水泥组术后3个月起有升高趋势，但仍显著低于术前水平，伴骨折患者VAS评分较无骨折患者略高，但无显著差异(P>0.05)。人工骨组术后1～12个月维持较稳定水平。骨水泥组术后6、9、12个月显著高于对应的人工骨组(P<0.05)。

3讨论

RFA是近年开展的肿瘤微创治疗新技术，可以缓解肿瘤引起的顽固性疼痛，提高生活质量，是一种有效的局部治疗办法。然而，单纯RFA治疗脊柱转移性肿瘤无法保证患者在经过RFA治疗后防止病变椎体病理性骨折、加固椎体强度以利于患者早期下地活动的目的[6]。PVP/PKP治疗椎体转移性肿瘤，在减轻疼痛维持椎体稳定、防止病理性骨折方面有着明确的效果[7-8]。两者联合使得RFA和骨水泥成形术治疗效果可以相互叠加，具有协同效应。近年来开展了相关临床治疗及研究工作，并且在临床治疗实践中取得较好的疗效[9-12]。本研究发现RFA联合骨水泥或人工骨PVP术治疗脊柱转移瘤疗效显著，不仅可短期内缓解患者疼痛，同时提高患者生理功能。

本文着重对比了骨水泥和人工骨椎体成形术的疗效。为了增加结果的可比性，我们将伴或不伴椎体骨折的患者中分别随机分成骨水泥组和人工骨组，结果发现两者手术时间、骨质注入量和外漏发生率均无显著差异，但骨水泥组随着术后时间的延长出现较多的骨质破坏或骨折，表明其对椎体的长期稳定性不及人工骨。这可能是由于PMMA骨水泥组织相容性差，无生物降解性，容易造成邻近椎间盘或椎体发生变形、甚至骨折[13]。注射型磷酸钙人工骨是一种生物活性骨水泥，不但具有良好的椎体成形能力，固化过程中不产热，而且具有良好的生物相容性、良好X线显影性能，应用磷酸钙人工骨椎体成形后，可通过爬行替代作用最终被自体骨替代[3,4,13]，因此能够维持椎体的长期稳定，本组资料也显示人工骨组治疗12个月内无椎体骨折发生。

为了对比骨水泥与人工骨治疗脊柱转移瘤的长期疗效，本文对各组患者进行了长达1年的随访，分别记录患者的VAS及ODI评分，分别评价患者疼痛程度及生理功能，结果表明，无论是RFA联合注射骨水泥或人工骨椎体成形术均能显著缓解患者的疼痛，提高生理功能，但相对于骨水泥PVP而言，人工骨PVP疗效维持时间更持久。这主要还是由于人工骨能长期维持椎体的稳定性。应用注射型自固化磷酸钙人工骨行经皮椎体成形术后可逐渐发生骨替代, 有利于永久性重建脊柱稳定性[14]。

[参考文献]

[1] Ragel BT,Mendez GA,Reddington J,et al.Life expectancy and metastatic spine scoring systems: an academic institutional experience[J].J Spinal Disord Tech,2014.[Epub ahead of print].

[2] Tokuhashi Y,Uei H,Oshima M,et al.Scoring system for prediction of metastatic spine tumor prognosis[J].World J Orthop,2014,5(3):262-271.

[3] Chang KC,Chang CC,Chen WT,et al. Development of calcium phosphate/sulfate biphasic cement for vital pulp therapy[J].Dent Mater,2014.[Epub ahead of print].

[4] Sverzut AT,Rodrigues DC,Lauria A,et al.Clinical,radiographic,and histological analyses of calcium phosphate cement as filling material in maxillary sinus lift surgery[J].Clin Oral Implants Res,2014.[Epub ahead of print].

[5] Smeets R,Koke A,Lin CW,et al.Measures of function in low back pain/disorders:Low Back Pain Rating Scale (LBPRS),Oswestry Disability Index (ODI),Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS),and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ)[J].Arthritis Care Res (Hoboken),2011,63(Suppl 11):S158-173.

[6] Ha KY,Kim YH, Yoo TW. Intraoperative radiofrequency ablation for metastatic spine disease: report of 4 cases and review[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(Suppl 2):S129-134.

[7] Tekaya R,Yaich S,Rajhi H,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief in patients with osteoporotic spine fractures[J].Tunis Med,2012,90(5):370-374.

[8] Filippiadis DK,Papagelopoulos P,Kitsou M,et al.Percutaneous vertebroplasty in adult degenerative scoliosis for spine support:study for pain evaluation and mobility improvement[J].Biomed Res Int,2013:626502.

[9] Clarencon F,Jean B,Pham HP,et al.Value of percutaneous radiofrequency ablation with or without percutaneous vertebroplasty for pain relief and functional recovery in painful bone metastases[J].Skeletal Radiol,2013,42(1):25-36.

[10] 闫峰，杨卫良，徐佳元，等.射频消融联合微创椎体成形术治疗脊柱转移瘤[J].中国矫形外科杂志,2012,20(1):10-13.

[11] 王卫国，谢其根，吴春根，等.射频消融联合椎体成形术治疗脊柱转移瘤105例[J].介入放射学杂志,2012,21(9):747-751.

[12] 胡继红，王会，赵卫，等. 射频消融联合椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤12例[J]. 介入放射学杂志,2013,22(7):563-566.

[13] 崔勇，孟庆刚，王鹏，等. 注射型磷酸钙人工骨椎体后凸成形固化治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(34):6440-6444.

[14] 徐宝山，胡永成，唐天驷，等. 应用磷酸钙人工骨行经皮椎体成形术的实验研究[J].天津医药,2004,32(2):104-106.

(编辑：左艳芳)

Effects of radiofrequency ablation combined with percutaneous vertebroplasty by the injection of artificial bone for metastatic spinal tumor

WEI Wei,LIU Yang,YANG Xing-hua,GUAN Zheng-hua,JIN Hong-wei,XUE Zhi-jian,YE Feng(Department of Microsurgery,the 324 Hospital of PLA,Chongqing 400020,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of radiofrequency ablation (RFA) combined with percutaneous vertebroplasty (PVP) by the injection of artificial bone for metastatic spinal tumor. MethodsFifty-eight patients with metastatic spinal tumors were divided into bone cement group 1 (n=12),bone cement group 2 (n=16), artificial bone group 1 (n=16), artificial bone group 2 (n=14).The patients in bone cement group were arranged RFA combined with PVP by injection of bone cement,and the artificial bone group were treated with RFA combined with PVP by injection of artificial bone.The vertebral body modality,fractures, and visual analogue scale (VAS),spinal ODI score were compared before operation,1 week,1,3,6,9,12 months of after operation. ResultsThere were 12 patients (42.9%) with vertebral body deformation in bone cement group,which was more than those in artificial group (6.7%) (χ2=8.4768，P=0.0036).The VAS or DOI score decreased after operation than those pre-operation in the 4 groups (P<0.01),but increased in bone cement group after operation of 6, 9 and 12 months than those in artificial group (P<0.05). ConclusionThe combination of RFA and PVP by injection of bone cement or artificial bone is effective to metastatic spinal tumors.The effects of PVP injection with artificial bone maintains longer duration compared to bone cement.

Keywords:radiofrequency ablation;percutaneous vertebroplasty;artificial bone;bone cement

[收稿日期]2014-11-03[修回日期] 2014-11-15

[基金项目]重庆市卫生局医学科研项目(NO.2013-2-299)

doi:10.11659/jjssx.11E014022

[中图分类号]R681.5；R61

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)01-0055-03