深吸气训练在COPD患者开胸术后的临床应用

金　颖，李　珏，王　军　(.成都军区机关第三门诊部，云南 昆明 6500；.云南省第二人民医院胸外科，云南 昆明 650000；.解放军695部队门诊部，湖北 武汉 4000)



深吸气训练在COPD患者开胸术后的临床应用

金颖1，李珏2，王军3(1.成都军区机关第三门诊部，云南 昆明 650032；2.云南省第二人民医院胸外科，云南 昆明 650000；3.解放军61195部队门诊部，湖北 武汉 430010)

[摘要]目的探讨应用深吸气训练降低慢性阻塞性肺病(COPD)患者开胸术后肺部并发症发生率的可行性。方法将62例合并COPD行开胸手术的患者随机分为对照组和观察组，对照组予以常规雾化吸入、物理排痰等治疗；观察组在对照组的基础上术后应用呼吸训练器进行深吸气训练。对比观察2组术后肺部并发症发生率、预后，以及术前、术后1～5 d深吸气量的变化。结果观察组肺部并发症发生率及ICU停留时间显著低于对照组，其术后3～5 d的深吸气量显著高于对照组。结论术后进行深吸气训练可显著降低COPD患者围手术期肺部并发症发生率，并促进肺功能的恢复。

[关键词]慢性阻塞性肺病；开胸手术；深吸气训练；术后肺部并发症

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有颗粒的异常炎症反应有关的疾病。COPD主要累及肺脏，但也可引起肺外的不良效应,并与患者的疾病严重程度相关[1]。COPD以前是开胸手术的相对禁忌证，但随着外科技术和监护室技术的发展，这一禁区逐渐被打破，越来越多的COPD患者开始接受开胸手术。但COPD患者接受开胸手术后，其术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC),包括肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的发生率远远高于普通患者(2%～5%)[2]。如何降低COPD患者围手术期PPC的发生率成为我们的研究重点。有研究表明开胸术后PPC的发生与患者吸气不足、肺扩张不全有关，对患者进行常规深吸气训练(incentive spirometry，IS)可以降低PPC发生率[3]。因此，我们针对合并COPD患者行开胸手术这一PPC发生的高危人群进行随机对照研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2010年1月至2012年12月共62例合并COPD的患者行开胸手术，其中男57例，女5例，年龄57～82岁(平均66.5岁)；食管癌22例，肺癌21例，肺大疱13例，纵隔肿瘤6例。62例患者均长期存在慢性咳嗽、咳痰、气促等症状；肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%[1]。41例患者有吸烟史，平均为523.2 支/年。术前合并高血压病41例，糖尿病15例，冠心病7例，陈旧性肺结核12例，哮喘2例。将62例患者随机分为对照组(29例)和观察组(33例)，2组患者性别、年龄、一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

对照组入院后即戒烟，并予以沐舒坦30 mg雾化吸入，每日3次，呼吸训练器进行呼吸训练[4]；术后予以加强雾化吸入，沐舒坦30 mg雾化吸入，每日3次，布地奈德1 mg雾化吸入，每日3次，生理盐水250 mL持续氧雾化，直至术后第5天；术后每2 h由护士进行翻身叩背、刺激排痰, 直至搬出监护室。

观察组在对照组的基础上术后应用呼吸训练器(厦门崇仁医疗器械公司4311/三球式呼吸训练器)。术后拔除气管插管后即开始使用呼吸训练器进行深吸气训练。具体方法：一手拿呼吸训练器，平静呼气后，用口含紧吸管缓慢吸气，使白色活塞尽可能提升至最高，然后尽量保持吸气状态停顿5～10 s，待白色活塞下降至底部，松开吸管，平静呼气，记录每轮训练的吸气量最大值[5]。患者清醒时每2 h做1轮，每轮15次，睡觉时停止锻炼，直至术后第5天。

1.3观察指标

主要观察患者的预后(治愈出院、死亡以及ICU停留时间)，术前及术后1～5 d深吸气量(IC)及术后PPC发生率。PPC的诊断需具备以下4条及以上：①胸片显示肺不张/肺实变；②WBC高于11.2×109/L；③开始针对呼吸系统应用抗生素；④体温高于38 ℃；⑤痰病原学出现阳性感染征象；⑥呼吸室内空气情况下SpO2<90%；⑦新出现的脓痰(变黄或绿)或脓痰颜色改变；⑧医师诊断肺炎或胸部感染；⑨再次入住ICU或住ICU时间延长(大于48 h)。

1.4统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计学处理,采用χ2检验和独立t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肺部并发症、预后及ICU停留时间的比较

观察组肺部并发症发生率显著低于对照组 (P<0.05)，而且ICU停留时间也相对显著降低(t=2.435,P=0.018)，2病死率对比差异不显著，见表1。

2.2术前及术后1～5 d深吸气量(IC)的变化

开胸术后第1天，2组患者的深吸气量相对术前显著下降，并在术后第2天达到最低，此时2组间对比无显著差异。术后第3、4、5天，2组IC值开始回升，观察组IC值较对照组显著升高(P<0.01)，见图1。

表1　2组肺部并发症、预后及ICU停留时间

*:与对照组比较，P<0.05

*：t=-4.160,P<0.01；#：t=-5.038,P<0.01；

△：t=-8.182,P<0.01

图12组患者的IC值比较

3讨论

由于开胸手术破坏了胸廓的完整性,再加上术后伤口疼痛、麻醉镇痛药物应用等因素,术后患者往往表现为浅快呼吸，咳嗽能力减弱，从而使得肺部潮气量和有效通气量较术前明显减少，细支气管极易痉挛，肺部分泌物增多，进而阻塞、封闭细支气管，如果这一恶性循环不被打断，发生PPC就不可避免。而COPD患者具有：①自身肺功能术前即处于临界值；②本身即存在小气道阻塞、肺顺应性差等病理改变；③往往合并糖尿病、冠心病等多种疾病的特点，其开胸术后PPC的发生率远高于普通开胸手术的患者。常规的体位引流、胸部扣拍、呼气末正压等胸部物理治疗措施疗效有限。有研究表明开胸术后PPC的发生与患者吸气不足、肺扩张不全有关。如何促进患者术后吸气量及肺扩张成为降低PPC发生率的关键。有人使用无创正压通气来促进患者术后肺复张，但无创正压通气存在操作复杂，非生理性通气等缺点[6]；亦有研究表明，对患者进行IS可以降低PPC发生率[7-9]。

术后深吸气训练，主要是培养患者进行缓慢而均匀地用力深吸气。本组资料显示，使用呼吸训练器后，观察组肺部并发症发生率显著低于对照组，而且ICU停留时间也相应降低。分析其原因：①呼吸频率的减少可以使呼吸肌得到充分休息，减少患者不必要的氧耗；②呼吸深度的增加可以使呼吸肌获得完全的舒张和收缩锻炼，使患者获得充分的氧气；③深慢呼吸可使胸廓充分扩张, 胸膜腔负压增大, 宏观上有利于促进肺叶的复张，微观上有利于扩张不张或趋于不张的肺泡，防止肺泡萎陷, 从而防止肺部并发症的发生，并且随着肺通气量及潮气量的增加、患者的通气血流比值也进一步得到改善。另外，呼吸训练器具有价格便宜，操作简单，易于掌握等优点。患者经医护人员示范讲解后即可很快掌握训练方法，还具有可定量性, 患者可以每次设定训练目标，并且目标逐渐增加，每次目标的达成对患者是一种鼓励, 也可增强患者的自信心，患者训练的依从性和主动性均较好。

有研究表明，行开胸手术的患者，术后肺换气功能(氧分压)即开始下降，在第3天达到谷底，并于第4天开始回升[10]；而肺通气功能亦有所下降，直到术后3个月才能恢复到术前水平[11]。本组资料显示开胸术后第1天，2组患者的深吸气量相对术前显著下降，并在术后第2天达到最低，此时2组间对比尚无显著差异；术后第3天，2组IC值开始回升，观察组IC值较对照组高，2组间对比有显著差异；术后第4、5天，2组IC值继续回升，观察组IC值较对照组显著升高。从术后1～5 d的IC值变化来看，患者术后IC值较术前显著下降，并在术后第2天达到谷底，此后患者肺功能开始恢复，而进行了深吸气锻炼的患者，其肺功能恢复速度明显较对照组快，说明术后的深吸气训练可以更快地促进患者肺功能的恢复。

综上所述，应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼, 使用方法较简单，患者容易掌握并可无需他人帮助，再配合雾化、咳嗽、排痰等常规呼吸道治疗，可显著促进COPD患者开胸术后的肺功能恢复，减少肺部并发症的发生，大大提高了COPD患者围手术期的生活质量。呼吸训练器小且操作方便, 患者依从性高、配合程度好, 有较高的临床应用价值。

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(编辑：杨颖)

Clinical application of incentive spirometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease after thoracotomy

JIN Ying1,LI Jue2,WANG Jun3(1.Third Out-Patient Department，Chengdu Military Command Authority，Kunming Yunnan 650032;2.Department of Thoracic Surgery,Yunnan Provincial Second People’s Hospital,Kunming Yunnan 650000;3.Out-Patient Department,PLA Unit 61195,Wuhan Hubei 430010,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the feasibility on reducing the postoperative pulmonary complications (PPC) incidence after thoracotomy on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) though application of incentive spirometry (IS). Methods62 patients with COPD concurrent thoracotomy were divided into control group and observation group,the control group was given routine nebulization,expectoration and other physical treatment;the observation group were given IS besides the conventional treatment.The incidence of PPC,prognosis,and the changes on pulmonary function were compared between these two groups. ResultsThe incidence of PPC and mortality of observation group were significantly lower than those of control group,and the inspiratory capacity(IC) from 3～5 days was significantly higher than that of control group. ConclusionApplication of IS can reduce the PPC incidence after thoracotomy on COPD patients,and promote the recovery of pulmonary function.

Keywords:chronic obstructive pulmonary disease;thoracic surgery;incentive spirometry;postoperative pulmonary complications

[收稿日期]2014-09-20[修回日期] 2014-10-27

[通讯作者]王军，电话:(0781)688720

doi:10.11659/jjssx.06E014373

[中图分类号]R563

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)01-0045-03