乳酸清除率指导多发伤失血性休克液体复苏治疗探讨

李敏雄，黄永鹏，柯媛媛，伍增龙

（广东省佛山市高明区人民医院重症监护科 528500）

多发伤患者常发生创伤后失血性休克，并可导致一系列严重后果，如败血症，急性呼吸窘迫综合征，多器官功能不全综合征，甚至死亡。液体复苏是抢救创伤失血性休克的一项基本措施，但传统补液法可能引起出血增加，肺水肿、器官缺血缺氧损害进一步加重。近年来提出目标导向输液治疗，即在监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等传统的血流动力学指标外，同时监测静脉或混合静脉血氧饱和度、动脉血乳酸等指标指导液体复苏治疗。已有研究表明，外科术后应用乳酸水平指导液体复苏可以明显减少术后并发症的发生率[1]，近期国外研究发现血乳酸水平与创伤患者的预后相关，但目前较少研究乳酸清除率在指导创伤失血性休克液体复苏的作用[2]。本研究比较乳酸清除率与单用传统的检测指标（如CVP和MAP）指导创伤失血性休克液体复苏治疗，探讨乳酸清除率对创伤失血性休克液体复苏的指导作用及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2013年7月在本院ICU住院，明确诊断多发伤并失血性休克，需要紧急手术止血的患者（除外合并颅脑损伤及高血压患者）63例。其中男46例，女17例，年龄18～62岁。分为两组，A组按照传统的检测指标（如CVP，MAP）指导补液，B组在传统的检测指标上联合乳酸清除率指导补液。其中A组32例，受伤到入院的时间15.0 min～2.5h，B组患者31例，受伤到入院的时间20.0min～3.0 h。两组患者年龄、性别、发病至入院时间、ISS评分等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有入选患者符合多发伤诊断标准，损伤严重程度评分（ISS）≥16分[3]，并伴有不同程度的休克。其中车祸伤45例，坠落伤9例，锐器伤5例，挤压伤4例；以肝脾破裂为主37例，以胸腔脏器损伤为主11例，骨盆骨折为主9例，四肢骨折伴大动脉受损为主6例。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法 所有患者入院后即严密检测心率（HR）、呼吸（R）、血压（BP）、CVP、指脉血氧饱和度（SpO2），经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，留置三腔中心静脉导管（ARROW，美国），实行液体复苏治疗，完善相关检查及术前准备，于30～60min内送手术室紧急实施手术控制活动性出血。根据病情，同时给予相应的处理，如保持呼吸道通畅，必要时气管插管、呼吸机辅助通气、镇静镇痛等。在治疗开始前及手术后的1～6h内每小时行1次动脉血乳酸浓度检查。动脉血乳酸浓度检查方法为用筒壁附有稀释肝素的针筒经桡动脉抽血2mL，通过床边自动血气分析仪（Premier3000，上海玉研科学仪器有限公司）测定。A组采用复苏方法如下：经中心静脉导管输液，使CVP达到8～12mm Hg，通过血管活性药物调节MAP，使MAP维持在（65±5）mm Hg以上，通过输注红细胞使红细胞压积（hematocrit，HCT）达到30%以上。B组通过输液及血管活性药物调节MAP、CVP达到上述标准外，同时计算乳酸清除率，所有患者乳酸清除率至少达到10%。术后6h内每小时计算乳酸清除率，如乳酸清除率大于或等于10%，则完成液体复苏治疗；如乳酸清除率小于或等于10%，且HCT小于或等于30%，酌情输注红细胞，如乳酸清除率小于或等于10%，HCT≥30%，调整血管活性药物。6h后每2h计算乳酸清除率，如乳酸清除率大于或等于10%，则完成液体复苏治疗；若乳酸清除率小于或等于10%，继续液体复苏治疗及调整血管活性药物，直到乳酸清除率达到大于或等于10%。研究过程中密切观察患者的生命体征、尿量及病情变化，如无法继续进行则立即停止。乳酸清除率＝（初始乳酸浓度-治疗后乳酸浓度）／初始乳酸浓度×100%，初始乳酸浓度为液体复苏开始时测得的乳酸浓度。

1.3 观察指标 观察两组患者术后2h液体复苏达标率及乳酸清除率大于或等于10%的比例、术后24h输液量的差异，两组患者住院期间器官功能不全发生情况，ICU住院日。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2h液体复苏达标率A组高于B组（P＜0.01）、24h内输入液体量B组大于A组（P＜0.05），但两组术后24h乳酸清除率大于或等于10%的比例、输入红细胞及血浆量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。A组发生器官功能不全比例高于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者平均ICU住院日为（9.91±2.40）d，B组患者ICU平均住院日为（7.19±1.90）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者液体复苏情况比较

表3 两组患者器官功能不全发生率及ICU住院日比较

3 讨 论

失血性休克的患者面临着多器官功能衰竭、酸中毒及死亡的风险，在快速止血的同时，积极的液体复苏一直被认为是提高抢救成功率的基本措施，然而在未充分止血前，快速大量的输液可能加重代谢紊乱和酸中毒[4]，而限制液体复苏可能引起复苏不足，加重器官功能损害。故近年来提出了目标导向液体治疗，荟萃分析发现对高危手术患者进行目标导向液体治疗，可以减少病死率及术后并发症的发生[5]。

乳酸是糖无氧酵解的终产物，当组织缺氧时会导致乳酸血症的形成。高乳酸血症会影响内环境的稳定，进一步加重组织缺氧，形成恶性循环。故动脉血乳酸水平被认为是反映组织缺氧的较为可靠和敏感的指标。大量研究显示，乳酸或乳酸清除率可作为重度脓毒症和感染性休克患者严重程度及转归的预测因子[6-8]，且可作为感染性休克患者液体复苏治疗指导目标之一。乳酸不仅与感染性休克患者预后相关，也与低血容量休克患者的预后密切相关[9]。故许多学者认为乳酸也可作为创伤性休克患者复苏的指导标准[10]。但临床上较少研究以乳酸作为创伤失血性休克液体复苏治疗指标的安全性和有效性[11-12]，也没有明确指出乳酸在什么水平适宜作为复苏治疗的目标。血乳酸水平受很多因素影响，例如肝功能障碍、糖尿病酮症酸中毒，以及线粒体功能障碍均可导致乳酸堆积[13-14]，出现高乳酸血症，故以乳酸作为组织缺血缺氧的指标的特异性可能会受到影响。因此，动态监测乳酸浓度，计算乳酸清除率较单一的乳酸浓度更有指导意义，既往研究显示，乳酸清除率可作为脓毒症患者死亡的独立危险因素[15]。乳酸清除率大于或等于10%是评估脓毒性休克患者住院期间病死率较为敏感和特异的指标[6-7]。考虑到创伤失血性休克患者乳酸水平受较多因素影响，变化较大，故本研究采用乳酸清除率作为监测指标，结合乳酸清除率在脓毒性休克患者中的应用研究经验，以乳酸清除率大于或等于10%作为液体复苏治疗的指导目标。本研究发现，以乳酸清除率作为复苏治疗指标组较传统指标组，器官功能不全发生率降低（10／32vs.3／31，P＜0.05），ICU住院时间缩短[（9.91±2.40）dvs.（7.19±1.90）d，P＜0.01]。推测可能与创伤患者存在低血压、低血容量、组织水肿致全身组织低灌注，组织细胞灌注不良，导致细胞缺氧，无氧代谢增加；同时应激致高儿茶酚胺血症，血管收缩影响组织灌注及脏器功能，导致乳酸水平进一步升高。从本研究可以发现A组患者90.63%在术后2h内基本达到了液体复苏治疗的目标，但仅有46.88%的患者乳酸清除率达到大于或等于10%，提示如果按照传统的复苏指标，可能有大部分患者并未改善组织细胞的缺氧状态，此时停止液体复苏或限制液体复苏将不利于组织细胞缺血缺氧的恢复。以乳酸清除率作为治疗的指导目标，可以改善组织细胞的缺氧，从而减少器官功能不全的发生率。但本研究样本例数较少，乳酸或乳酸清除率作为创伤失血性休克复苏治疗目标的价值，其安全性、有效性、敏感性和特异性，尚需要进一步探讨。

[1] Wenkui Y，Ning L，Jianfeng G，et al.Restricted peri-operative fluid administration adjusted by serum lactate level improved outcome after major elective surgery for gastrointestinal malignancy[J].Surgery，2010，147（4）：542-552.

[2] Callaway DW，Shapiro NI，Domnino MW，et al.Serum lactate and bate deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients[J].Trauma，2009，66（4）：1040-1044.

[3] Champion HR，Sacco WJ，Copes WS.Injury severity scoring again[J].Trauma 1995，38（1）：94-95.

[4] Rahbari NN，Zimmermann JB，Schmidt T，et al.Meta-analysis of standard，restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery[J].Br J Surg，2009，96（4）：331-341.

[5] Hamilton MA，Cecconi M，Rhodes A.A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients[J].Anesth Analg，2011，112（6）：1392-1440.

[6] Arnold RL，Shapiro NI，Jones AE，et al.Muti-center study of early lactate clearance as a determinant of surrival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.

[7] Billeter A，Turina M，Seifert B，et al.Early serum procalcitonin，interleukin-6，and 24-hour lactate clearance：useful indicators of septic infections in severely traumatized patients[J].World J Surg，2009，33（3）：558-566.

[8] Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al.Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock[J].Crit Care Med，2009，37（5）：1670-1677.

[9] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）：581-587.

[10] Proter JM，Ivatury RR.In search of the optimal end points of resuscitation in trauma patients：a review[J].Trauma，1998，44（5）：908-914.

[11] Gurgel ST，do Nascimento P Jr.Maintaining tissue perfusion in high-risk surgical patients：a systematic review of randomized clinical trials[J].Anesth Analg，2011，112（6）：1384-1391.

[12] Jansen TC，van Bommel J，Mulder PG，et al.Prognostic value of blood lactate levels：does the clinical diagnosis at admission matter？[J].Trauma，2009，66（2）：377-385.

[13] 周小莉，姚莉，王虎，等.动态监测血乳酸水平与ICU患者预后的关系[J].中华全科医学，2010，8（12）：1535-1536.

[14] 刘素霞，刘克喜，王言理.动态监测动脉血乳酸浓度预测感染性休克患者的预后研究[J].中国全科医学，2010，13（36）：4141-4142.

[15] Nguyen HB，Knoblich BP，Muzzin A，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.