放疗联合替莫唑胺治疗老年人恶性胶质瘤的护理研究

吕东阳，阎 英，徐 莹，赵 妍



放疗联合替莫唑胺治疗老年人恶性胶质瘤的护理研究

吕东阳a，阎 英a，徐 莹a，赵 妍b*

目的 总结对老年恶性脑胶质瘤术后患者行常规放疗联合口服化疗药物替莫唑胺(TMZ)的护理体会。方法 收集2000年1月至2014年1月就诊于我科的23例患恶性胶质瘤老年患者，在采用放疗联合替莫唑胺化疗的同时，针对所有患者施行有效的护理。结果 23例同步放化疗患者中，出现恶心、呕吐者6例，便秘者5例，乏力者1例，Ⅱ度骨髓抑制者1例，主要表现为白细胞计数下降，给予对症治疗后白细胞恢复正常，未延误放化疗的正常进行。所有患者均未出现重度骨髓抑制及癫疒间发作，放疗后23例患者均出现局部脱发。结论 针对老年恶性脑胶质瘤术后患者，在同步放化疗的过程中，施行有效的个体化护理手段，可以明显降低老年患者的不良反应，对治疗有积极作用。

恶性胶质瘤；老年患者；替莫唑胺；常规放射治疗；护理

0 引言

脑恶性胶质瘤是神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，约占神经系统肿瘤的40%～60%，其发病率为(5～8)/10万，尽管目前有多元化治疗模式，患者的中位生存时间仍然仅在14个月左右[1]。近年老年人恶性胶质瘤的发病率正在逐年增加[2]，但老年人的放疗效果不如年轻患者，耐受能力较差[3]。目前主要的治疗方法有单纯的支持疗法、手术、放疗、化疗及术后辅助放化疗，但哪种治疗方案优势更明显，尚未达成共识。我国关于老年人恶性胶质瘤的治疗方面研究较少，治疗方案不明确。目前，就诊于我院放射治疗科的术后老年恶性胶质瘤患者多采用放化疗联合治疗模式，中位生存期能达到12.2个月，治疗效果明显好于单独放疗或单独化疗。同步放化疗治疗老年恶性胶质瘤患者的方案不能被大部分患者及家属接受，主要原因是顾忌毒副反应的发生，因此，如何降低老年人放化疗反应中的不良反应，从而提高老年患者的放化疗耐受性是值得临床关注的问题。本研究收集了我院放射治疗科2000年1月至2014年1月的23例新诊断的患恶性胶质瘤的老年患者(年龄≥60岁)，拟通过有效的护理，观察同步放化疗治疗老年恶性胶质瘤患者的毒副反应发生率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料 本研究入组的23例患者均在2000年1月至2014年1月期间于我科就诊，病理诊断均为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级，年龄60～78岁，男16例，女7例，平均66.5岁。KPS≥70,肿瘤完全切除者4例，部分切除者30例，活检者1例。既往无放化疗史，血常规、肝肾功能化验检查无明显异常。对23例患者均进行基线评估，所有患者均行常规放疗技术三维适形放疗，同步给予替莫唑胺胶囊化疗。

1.2 放射治疗 入组的所有患者均接受三维适形放射治疗技术进行放疗。单次照射1.8～2 Gy，5次/周，照射总剂量为54～60 Gy，避开颅骨及其他解剖边界，至少95%的PTV达到处方剂量。

1.3 同步放化疗 放疗第1天给予患者替莫唑胺胶囊75 mg/(m2·d)，直到放疗结束。首次化疗患者易出现恶性、呕吐，按照医嘱给予昂丹司琼8 mg或托烷司琼6 mg静滴预防治疗。同步放化疗期间每周化验1次血液，分析肝肾功能。

1.4 统计学方法 应用统计软件包SPSS 10.0对资料进行分析，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究入组23例老年患者，均有明确病理诊断，WHO分级为Ⅲ～Ⅳ级。在放疗联合替莫唑胺同步化疗的过程中，有6例患者在口服替莫唑胺2 h后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；5例患者表现出便秘的症状，原有习惯性便秘的老年人口服替莫唑胺后较易出现排便次数减少、大便干结等症状；1例患者出现乏力，该患者为女性，体质较差，以素食为主；1例患者出现Ⅱ度骨髓抑制，主要表现为白细胞下降；23例患者均出现不同程度的脱发，所有患者均未出现癫疒间发作，治疗过程顺利，没有中途暂停或退出治疗的患者,见表1。

表1 适形放射治疗联合替莫唑胺治疗恶性胶质瘤的毒副反应

3 护理方案

3.1 心理护理 肿瘤的发生、发展、生活质量与生存期、社会心理因素密切相关[4]。恶性肿瘤患者有较重的心理负担，尤其是老年患者，对生存质量、生存期、治疗费用更为关注[5]。另外，老年人是一组特殊人群，理解能力、依从性不如年轻人，不爱与家人沟通，患病后有出现抑郁的倾向。护士应根据每个患者的文化层次及自身疾病的认识进行个性化护理。包括每天进行护理查房，了解患者每天身体状况及病情进展情况，向患者及家属交代定期复查血液分析及肝、肾功能的重要性，讲解放射治疗联合替莫唑胺化疗对该病治疗的重要意义，使患者及家属对治疗出现的不良反应及预期效果有充分的心理准备，减轻患者的恐惧、担心、紧张、悲观等心理障碍，使治疗能顺利进行。当患者在治疗过程中出现不良反应时，护士应及时向医生汇报，按医嘱给予患者适当处理，安慰、鼓励患者，让其树立起战胜疾病的信心，解除恐惧和抵触的心理。

3.2 用药护理 替莫唑胺是一种新型烷化剂，能够透过血脑屏障，具有抗瘤谱广、毒性反应轻的特点，是中枢神经系统恶性肿瘤理想的化疗药物之一[6]。替莫唑胺口服给药方便，生物利用度高，但食物可降低其吸收速率，因此，护士应每日督促患者空腹口服药物，服药1h后行头部放射治疗。替莫唑胺治疗普遍耐受良好，主要不良反应包括恶心、呕吐、便秘、食欲下降等，因此在用药前，护士应向患者交代药物可能出现的不良反应，让患者有充分的心理准备。有一些患者患病后出现声带麻痹，吞咽障碍，护士可将替莫唑胺溶解在酸性果汁中，通过鼻饲管给予患者喂服[7]。

3.3 化疗相关不良反应的护理 ①恶心、呕吐：老年人消化能力较弱，抵抗能力差，替莫唑胺对患者消化道黏膜有直接刺激作用，同时还影响植物神经系统以及延髓化学感受区[8]，导致部分患者在首次服药后出现恶心、呕吐的症状。因此，初次口服替莫唑胺前，给予静滴昂丹司琼8 mg或托烷司琼6 mg，以减轻患者胃肠道反应，但因为该症状具有自限性所以不需长期使用止吐药物。治疗过程中应清淡饮食，注意休息。若患者因肿瘤所致的颅高压导致头痛、恶心、呕吐等症状，需及时向医生汇报，根据情况给予患者甘露醇和/或甘油果糖来减轻脑细胞水肿，也可给予呋塞米等利尿脱水治疗，必要时静滴甲泼尼龙或地塞米松加强脱水治疗。②便秘：一些老年人在治疗前就有习惯性便秘，服用替莫唑胺后可能会使便秘症状加重。当患者出现排便次数减少、粪便干结、排便费力等症状时，应按医嘱给予患者缓泻剂促进排便。嘱患者进行适当的运动及腹部按摩，建议患者高纤维饮食，多饮水。③骨髓抑制：临床上替莫唑胺胶囊极少引起患者严重骨髓抑制，但老年人免疫力较差，出现白细胞下降几率较大。血小板减少时，应嘱患者减少活动，避免意外碰撞，遵医嘱给予患者复方皂矾丸，每次7～9粒，3次/d，口服。必要时皮下注射促血小板生成素或重组人白介素11升血小板治疗。老年患者出现贫血时，应加强营养，适当休息，吸氧，必要时可注射促红细胞生成素升红细胞治疗。重度骨髓抑制需暂停放化疗，血象回复正常后可继续治疗。本研究中有1例患者在同步放化疗第3周出现Ⅱ度骨髓抑制，主要表现为白细胞数目下降，给予患者口服黄芪升白颗粒、皮下注射重组人粒细胞刺激因子对症治疗，48 h后复查血象白细胞恢复正常水平。本研究中所有患者均未出现血小板下降或贫血的表现。

3.4 放疗相关不良反应的护理 ①全身反应：老年人的精神状态、消化能力都不如年轻人，睡眠障碍较多见，若患者在放化疗过程中出现周身乏力、食欲差、睡眠不佳，嘱患者清淡饮食，适当活动，开导患者减轻心理负担，向主治医生汇报，遵医嘱给予患者对症治疗，如针灸、理疗等改善睡眠，胸腺五肽等提高免疫力治疗。②放射性脱发：放射治疗过程中，放疗达到一定剂量后，就会引起头发脱落。最好在放疗前将头发剪短，便于脱落头发的清理，减少梳头对头皮的刺激。但嘱患者不必担心，亦无须用药，放疗后2～3个月头发会自然长出。本研究中所有患者均出现了不同程度的脱发，因放疗前已向患者交代放疗相关不良反应，患者有充分心理准备，未因此对患者造成心理负担。

3.5 癫疒间的预防与护理[7]脑胶质瘤术后的患者易出现癫疒间，所以常规口服抗癫疒间药物，但仍有少数患者放疗期间会出现癫疒间发作，所以脑瘤患者一定要有家属陪护，护士应密切关注，一旦有癫疒间发作先兆，应顺势将患者平卧，防止摔倒，将缠有纱布的压舌板或置于患者上下臼齿之间，防止咬舌、窒息，松开衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。立刻向医生汇报，遵医嘱给予地西泮等药物对症治疗，必要时给予氧气吸入，严密观察患者生命体征。患者神志清楚后开导患者，避免紧张。本研究中有1例患者在一次放疗后出现焦虑不安，为癫疒间发作先兆，给予患者吸氧，与患者沟通，让其心情放松，避免紧张加重病情，呼叫医生，片刻患者症状好转，未出现癫疒间发作。

4 讨论

恶性胶质瘤是老年人最常见、恶性程度最高的颅内原发肿瘤[9]。在美国，胶质母细胞瘤的发病率为3/100 000人，发病高峰年龄集中在65岁以上[10]。老年人的生存时间明显低于年轻患者[11]。因此，临床研究经常排除老年患者，所以老年人脑恶性胶质瘤方面的研究治疗非常少[12]。

目前，对于老年恶性胶质瘤患者，术后辅助放化疗仍是主要治疗手段。研究表明，单纯放疗与支持治疗相比，明显延长了患者的生存时间，且不降低患者的生存质量[13]。术后放疗联合及后续辅助替莫唑胺化疗疗效较好，安全有效[14]，但也有研究发现，联合治疗患者的耐受性较差，故目前关于老年人胶质母细胞瘤的治疗尚未达成共识。无论是治疗疗效还是治疗带来的不良反应严重程度均值得我们深入研究。因此，针对本研究入组的23例老年患者，通过个体化护理，认真分析放化疗相关不良反应发生的风险，明确老年患者是否能耐受术后的综合治疗。

个体化的专业护理强调以临床实践过程中的问题出发，将临床经验与患者的需求相结合，解决每个患者的实际问题，具有科学性和人文精神。目前随着护理专业化程度的不断深化，临床个体化护理要求不断提高，护士不但要深入病房，而且要对患者的心理状态、疾病的变化有预先了解和判断，采取预防措施，规避风险，减少患者的痛苦，减轻患者经济负担。本研究的23例老年患者均在治疗同时接受有效的个体化护理。护士对所有患者的精神心理状态均有了解，经常与患者沟通，使患者有一个良好的心态接受治疗。当发现患者有恶心、呕吐、头痛、便秘、乏力等相关症状，及时向医生汇报、认真执行医嘱，密切关注患者用药后的好转情况。当患者出现癫疒间发作先兆，护士能够及时发现、准确预判，给予患者适当的处理，使患者避免了癫疒间发作带来的痛苦。本研究中，所有患者均未出现严重不良反应，无中途退出治疗者。由此可见，给予患者个体化护理是其能按计划完成综合治疗的有力保证。

综上，对于老年脑恶性胶质瘤患者，放疗联合替莫唑胺治疗是一种安全、有效的治疗方法，虽然老年患者体质不如年轻患者，但经有效的个体化护理，大部分老年患者的耐受性良好，未出现严重不良反应，均能按计划完成治疗，疗效理想。联合放化疗的方案治疗老年人恶性胶质瘤值得临床进一步推广，有效的个体化护理手段值得临床广泛借鉴。

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Nursing experience in the treatment of elderly patients with malignant gliomas treated with radiotherapy combined temozolomide chemotherapy

LÜ Dong-yanga,YAN Yinga,XU Yinga,ZHAO Yanb*

(a.Department of Radiotherapy,b.Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840,China)

Objective To summarize the nursing experience of conventional radiotherapy combined with oral chemotherapy drug temozolomide(TMZ) in the treatment of elderly patients with malignant glioma after surgery.Methods Twenty three cases of elderly malignant glioma patients who were treated in our department from January 2000 to January 2014 were collected.The patients received radiotherapy combined temozolomide chemotherapy as well as effective nursing.Results During the treatment,there were 6 cases of nausea and vomiting, 5 cases of constipation, 1 case of weakness, and 1 case of Ⅱ myelosuppression which was reflected mainly by the decrease of white blood cells number.The white blood cells number returned to normal after the symptomatic treatment without delaying the normal radiation and chemotherapy.No severe bone marrow suppression or seizures was observed,but all the patients had local hair loss after radiotherapy.Conclusion The implementation of effective personal care measure can significantly reduce the adverse reactions of elderly patients with malignant brain glioma after surgery and also play an active role in the process of synchronous radiotherapy and chemotherapy.

Malignant glioma;Elderly patients;Temozolomide;Conventional radiation therapy;Nursing

2015-07-06

沈阳军区总医院a.放射治疗科，b.心内科,沈阳110840

辽宁省科技攻关课题(2012225008)

10.14053/j.cnki.ppcr.201511033

*通信作者