宫颈癌近距离放疗并发直肠阴道瘘行肠内营养治疗的应用与研究

谢 诺



宫颈癌近距离放疗并发直肠阴道瘘行肠内营养治疗的应用与研究

谢 诺

目的 探讨肠内营养治疗应用于宫颈癌近距离放疗并发直肠阴道瘘患者的治疗效果。方法 选取2011年1月至2014年12月，在我院入住的宫颈癌接受近距离放疗并发直肠阴道瘘患者50例，随机分为干预组和对照组各25例，干预组采用百普素代替常规普通饮食，对照组采用常规普通饮食，记录两组患者的排便次数，观察会阴部及肛周皮肤情况，并使用匹兹堡睡眠量表(PSQI)及焦虑自评量表(SAS)评估两组患者睡眠及焦虑情况。结果 干预组排便次数明显减少，日内平均排便次数为(3.04±0.84)次，夜内平均排便次数为(2.40±0.76)次，干预组明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预组粪便对局部皮肤刺激少，会阴部及肛周皮肤转归情况优于对照组。干预组的睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能评分及PSQI总分分别为2.42±0.11、2.08±0.19、1.65±0.27、2.39±0.49、2.15±0.23、12.81±0.68，均明显低于对照组，干预组SAS总分为41.16±7.42，低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 宫颈癌接受近距离放疗并发直肠阴道瘘患者应用肠内营养治疗，可以有效减少排便次数，保持皮肤完整性，提高整体睡眠质量，调节焦虑情绪，提高患者整体生活质量。

宫颈癌；近距离放疗；直肠阴道瘘；肠内营养治疗；百普素

0 引言

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，放射性直肠炎或放射性膀胱炎是其主要远期并发症[1-3]。放射性肠炎是盆腔、腹腔及腹膜后肿瘤，尤其是妇科肿瘤及前列腺肿瘤放疗常见的放射性损伤，可发生于肠道任何节段，发生率为5%～17%[4-5]。临床表现为直肠刺激症状，局部黏膜充血水肿糜烂，肠蠕动增加而发生腹痛、腹泻、黏液血便，里急后重等，重症可引起溃疡穿孔，继发感染，给患者带来痛苦，常被迫中断治疗，严重影响放疗效果和患者的生存质量[6]。近距离放疗后，组织纤维化可使直肠腔狭窄，造成重度的直肠损伤。患者常有腹胀、便秘、排便时疼痛等症状，严重者可出现肠黏膜溃疡出血，甚至引起阴道瘘，给患者带来长期的痛苦，最后导致感染、中毒、死亡[7]。放疗引起的直肠阴道瘘因射线损伤直肠阴道壁，局部组织硬化变性、水肿、缺血或出血，严重的坏死穿孔，瘘口周围组织短期内无法修补[8]。发生直肠阴道瘘的患者不能自主控制的自阴道排出粪便或稀薄的水样便，少则4～5次/d，多则>10次/d，甚至可达20次/d。严重者阴道排出物多，恶臭，卫生纸更换频繁，患者下床活动受到极大影响，家庭护理困难。因为长期受到粪水的刺激，患者会阴部及肛周皮肤组织充血红肿，局部糜烂甚至溃疡，患者自觉会阴部疼痛剧烈，不可忍受[9]。质稀薄的粪便不仅使会阴部皮肤受损，肛周皮肤完整性也会受到不同程度的损害。长期自瘘口排出粪便，不仅给患者造成了局部的不适及痛苦，如患者体位变换受限，会导致压疮，有发生严重后果的可能。由于排便次数增多且不能自控，整体生活质量受到严重影响。因此，如何减少宫颈癌接受近距离放疗并发直肠阴道瘘患者异常排便，对患者保持皮肤完整性、提高患者舒适度、树立自信十分重要。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2014年12月，我科共收治宫颈癌接受近距离放疗并发直肠阴道瘘患者50例，随机分为2组，每组25例。干预组年龄37～70岁，平均年龄(55.16±6.14)岁，对照组年龄38～69岁，平均年龄(56.60±5.40)岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 排除标准 ①无胃肠道功能衰竭患者；②影像学检查无肠梗阻发生患者；③无精神类疾病患者；④无严重的腹腔内感染患者；⑤无下肢静脉血栓等限制体位变换等合并症患者；⑥使用睡眠药物患者。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.3 方法 干预组采用百普素代替常规普通饮食，由护理人员按照医嘱协助患者口服百普素行肠内营养治疗。百普素配置方法：在容器内注入50 mL预先煮沸过的水，加入百普素粉1袋(125 g)，搅拌溶解后，再加入预先煮沸过的水至500 mL，调匀即可，直接饮用。患者口服200～300 mL/次，6～10次/d。对照组患者采用常规普通饮食，两组患者分别给予会阴护理、心理护理、饮食指导、卧位指导等护理方法，分别观察评估两组患者会阴部及肛周皮肤受损情况、焦虑情况。

1.4 评价标准

1.4.1 应用百普素行肠内营养治疗后，分别观察两组患者每日排便次数，6∶00～19∶59为日内排便次数，20∶00～5∶59为夜内排便次数。

1.4.2 患者会阴部及肛周皮肤局部症状表现如下，轻度症状：会阴部及肛周皮肤潮红伴有红疹，表面潮湿，自觉烧灼感或瘙痒感。中度症状：会阴部及肛周皮肤潮红伴有表皮轻度糜烂、少量渗液，自觉疼痛，可耐受。重度症状：会阴部及肛周皮肤红肿，皮肤糜烂、破损，大量渗液，疼痛明显，不可耐受。发生肛周皮肤破损，由于湿度较高，皮肤破损不易愈合，带给患者痛苦，同时也增加了护理人员的护理工作量[10]。应用百普素行肠内营养治疗后，观察患者会阴部及肛周皮肤局部症状进行评估，有效：会阴部及肛周皮肤完整，无红疹、烧灼感或瘙痒感。好转：会阴部及肛周皮肤局部症状由重度转为中度或轻度；中度症状转为轻度或恢复正常。无效：会阴部及肛周皮肤局部症状无改变。

1.4.3 患者夜间排便次数直接影响睡眠。选择“匹兹堡睡眠质量指数问卷”[11](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，该调查问卷内容：①睡眠质量；②入睡时间；③睡眠时间；④睡眠效率；⑤睡眠障碍；⑥催眠药物；⑦日间功能等7项维度，每项按0～3分计算，各项评分之和为PSQI总分，其范围在0～21分，得分越低表示睡眠质量越好。入组患者均未使用药物干预睡眠，“催眠药物”此项未进行比较。

1.4.4 焦虑、抑郁可以使患者对疼痛的敏感性增高。疼痛和低生存质量相互作用，出现一种恶性循环[12]。由于患者排便方式改变，自阴道不自主流出粪便，严重影响患者情绪，自我形象紊乱，因此，导致焦虑。使用焦虑自评量表(Self- Rating Anxiety Scale,SAS，1971年由Zung 编制[13]，该量表共含有20个项目，采用1～4级评分，1分=无或很少、2分=有时、3分=经常、4分=总是)分别评估两组患者的焦虑情况，使用方法：在责任护士的指导下，由患者自己填写SAS，根据其自选答案独立作出评定。

2 结果

2.1 两组患者平均排便次数比较 应用百普素行肠内营养治疗后，能抑制粪便的形成，减少排便次数，日内平均排便次数为(3.04±0.84)次，夜内平均排便次数为(2.40±0.76)次，明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者平均每日排便次数比较

2.2 应用百普素行肠内营养治疗后，两组患者会阴部及肛周皮肤比较：干预组局部皮肤刺激少，利于局部皮肤完整性及舒适度的改善，明显优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者会阴部及肛周皮肤比较(例)

2.3 应用百普素行肠内营养治疗后，两组患者住院期间睡眠情况比较：干预组的睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能评分及PSQI总分均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者住院期间PSQI指数问卷各成分评分

2.4 应用百普素行肠内营养治疗后，两组患者焦虑情况比较：干预组SAS总分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者SAS总分比较

注：两比较，t=-4.499，P<0.05

3 讨论

对于妇科肿瘤患者的综合治疗，不再局限于延长患者的生命，而更倾向于减轻患者的痛苦、提高患者的生活质量[14-16]。随着宫颈癌发病率的增高，接受放射治疗的患者日趋增多，一旦发生直肠阴道瘘，大量粪水不受控制地从阴道漏出，且粪水具有很强的腐蚀性，从而导致患者的阴道及会阴部皮肤黏膜组织的糜烂、溃疡、出血，患者苦不堪言[17]。排便次数增多，严重影响患者的生活质量，夜间睡眠质量差，不利于疾病恢复。直肠阴道瘘是一种特发于女性的并发症[18]，对本身患癌症的女性患者在心理上增加了更大的负担，一些患者不配合治疗，甚至放弃治疗，而能够继续坚持治疗的患者，亦加重了女性自我形象的紊乱。直肠阴道瘘的发生不可避免，发生率虽然不高，但是对患者及家属生活造成很大影响。因此，提高患者的生活质量、重塑生活信心，对患者及其家庭都有非常重要的意义[19]。如果肠道有功能，并且能够安全使用时，就应使用肠道，已成为目前公认的营养支持原则[20]。

肠内营养的发展从20世纪50年代末的要素膳开始，现已被公认为是一种安全、简便、经济、有效的临床营养支持方法。它能够维持肠黏膜的完整、增加肠道的血液供应和供氧、促进肠蠕动、减少肠道菌群易位等[21]。肠内营养通过维护胃肠道结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障，防止细菌易位，刺激和促进受损肠道尽快恢复功能。

百普素为粉剂，能量密度可灵活调配。其为无纤维素配方，能减少对胃黏膜的刺激，且作为短肽型肠内营养制剂，在消化功能受损情况下，只需少许消化液即可吸收，使营养物质经门静脉吸收入肝，促进肝内蛋白质合成，经肠道吸收后，对肠黏膜有直接营养作用[22]，是目前短肽与氨基酸预消化的肠内营养制剂，其补充蛋白质更快、不良反应更少、脂肪含量更低，无纤维素，不易产生粪便，既可减少排便次数，又可为患者提供全面、均衡、符合生理的营养素，肠瘘为明确适应证。

研究显示，对发生直肠阴道瘘的患者，护理人员除给予常规护理外，协同正确有效的肠内营养支持治疗，能够有效减少排便次数，既能减少粪便自瘘口排出，尤其夜间排便次数减少，有效提高患者整体睡眠质量，同时会阴部及肛周皮肤受到粪便的刺激减少，也能够促进患者舒适，减轻不良情绪，使患者能够更好地接受、面对疾病，从而配合护理及治疗，提高生活质量。

因此，在临床工作中，对宫颈癌放射治疗并发直肠阴道瘘的患者，应用百普素有效地给予患者实施肠内营养治疗，可以减少排便次数，提高夜间睡眠质量，维持局部皮肤完整性，改善患者焦虑情绪，提高其生活质量。

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Study of the enteral nutrition treatment in cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula

XIE Nuo

( Department of Obstetric and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the effect of the enteral nutrition treatment in cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula.Methods Fifty patients in our hospital from January 2012 to December 2014 were collected and allocated randomly into two groups.Intervention group (n=25) received peptisorbinstead of regular diet,and control group (n=25) received regular diet.The defecation frequency of the patients were recorded,and the skin of perineum and crissum were observed.Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and self-rating anxiety scale (SAS) were used to evaluate the sleep and anxiety of the patients.Results The average frequency of defecation in daytime and nighttime of intervention group (3.04±0.84,2.40±0.76) was lower than those of control group (P<0.05).Compared with control group,the stimulation of local skin from faeces was less in intervention group,and the efficacy on the skin of perineum and crissum was also better (P<0.05).The scores of sleep quality,sleep time,sleep efficacy,function at daytime,and the total score of PSQI (2.42±0.11,2.08±0.19,1.65±0.27,2.39±0.49,2.15±0.23,12.81±0.68) were lower than those of control group (P<0.05).The total score of SAS in intervention group (41.16±7.42) was lower than that of control group (P<0.05).Conclusion Enteral nutrition treatment could significantly decrease the defecation frequency of cervical cancer patients undergoing brachy-therapy complicated with rectovaginal fistula,and maintain the integrity of skin,improve the quality of sleep,regulate the anxiety,improve the quality of life.

Cervical cancer；Brachy-therapy；Rectovaginal fistula；Enteral nutrition treatment；Peptisorb

2015-05-20

中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201511019