甲状腺切除术后甲状腺功能减退症替代治疗的研究

吴鹏飞，周细华



甲状腺切除术后甲状腺功能减退症替代治疗的研究

吴鹏飞，周细华*

目的 探讨甲状腺手术后甲状腺功能减退症(术后甲减)患者左旋甲状腺素钠(L-T4)的合适替代治疗剂量。方法 术后甲减患者93例，根据甲状腺残留量分为全切组21例、非全切组72例，替代治疗后计算并比较两组单位体重剂量(Per/kg body mass dosing，PBMD)的差异，并分别比较两组PBMD与1.6 μg/kg剂量的差异；对非全切组男女患者L-T4替代治疗剂量与体重的关系分别进行线性回归分析。结果 全切组与非全切组患者PBMD分别为(1.8±0.1)μg/kg、(1.4±0.2)μg/kg，与1.6 μg/kg剂量对比，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；两组均数比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。非全切组男女患者替代治疗剂量分别为(99.0±16.8)μg、(93.0±18.1)μg，两者差异无统计学意义(P=0.153)；非全切组男女患者L-T4替代治疗剂量与体重均高度相关。结论 术后甲减患者的L-T4替代治疗剂量需根据患者甲状腺的残留量和性别来制定。

外科手术；左旋甲状腺素钠；替代治疗

0 引言

术后甲减是由于甲状腺切除导致甲状腺组织减少，甲状腺激素分泌不足所出现的一种临床综合征。目前对于术后甲减的治疗，国内外仍参照原发性甲状腺功能减退症(原发甲减)的治疗方式，即应用左旋甲状腺素钠(Levothyroxine，L-T4)，将血清甲状腺激素和促甲状腺素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平控制在参考值范围，L-T4的参考单位体重剂量(Per/kg body mass dosing，PBMD)一般为每天1.6 μg/kg[1-3]。近年来，该参考剂量在外科领域的适用性遭到质疑，为此笔者总结分析我院部分术后甲减患者的L-T4替代治疗情况，旨在为临床工作中术后甲减患者的替代治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月在我院行甲状腺切除术，并在术后进行L-T4替代治疗的成年患者93例，其中良性病变77例，恶性肿瘤16例，男38例，女55例，年龄21～72(平均45.3)岁。根据手术切除范围分为2组：全切组21例(男6例，女15例)，非全切组72例(男32例，女40例)。入选条件：入院前未经手术或131I治疗；无严重基础性疾病；术前未曾服药控制血清TSH、TT4水平；术后保留的甲状腺组织≤4 g。

1.2 治疗方法 所有患者术后第1天开始服用L-T4(优甲乐，德国默克公司)，初始剂量为25 μg/d，嘱清晨空腹一次性口服，服药后30 min内禁食禁饮，每两周增加25 μg，必要时调整剂量的递增速度。全切组和非全切组患者分别在术后第6周和第4周进行初次复诊，根据复查血清TSH值调整L-T4剂量，之后每隔1个月复查TSH 1次，直至患者TSH测定值保持在正常范围[4](0.35～4.40 mIU/L)3～6个月，记录患者L-T4的替代治疗剂量，并计算PBMD。

2 结果

2.1 两组患者PBMD与剂量1.6 μg/kg比较 全切组患者PBMD为(1.8±0.1)μg/kg，其中男性患者为(1.7±0.1)μg/kg，女性患者为(1.8±0.2)μg/kg；非全切组患者PBMD为(1.4±0.2)μg/kg，其中男性患者为(1.3±0.1)μg/kg，女性患者为(1.4±0.2)μg/kg。两组患者PBMD与剂量1.6 μg/kg比较，差异均有统计学意义(t=4.423,P<0.05；t=-9.129,P<0.01)。两组间均数对比差异有统计学意义(F=49.760，P<0.01)。

2.2 两组男女患者剂量比较 全切组男女患者替代治疗剂量平均值分别为(133.0±11.5)μg和(117.3±23.8)μg，两者比较差异无统计学意义(P=0.159)；非全切组男女患者替代治疗剂量平均值分别为(99.0±16.8)μg和(93.0±18.1)μg，两者比较差异无统计学意义(P=0.153)。

2.3 非全切组患者替代治疗剂量与体重的关系 非全切组男性患者L-T4替代治疗剂量与体重高度相关(r=-59.153，P=0.01;b1=2.147，P<0.01;R2=0.747)；非全切组女性患者L-T4替代治疗剂量与体重亦高度相关(b2=1.450,P<0.01,R2=0.634)。见图1。

图1 非全切组男女患者L-T4替代治疗剂量与体重的关系

3 讨论

因手术切除过多的甲状腺组织而导致的甲状腺功能减退症属于甲减的特殊类型，补充甲状腺激素是其唯一的治疗手段[5]。L-T4因具有口服吸收缓慢平稳、在体内可根据生理需要转变为T3、每天服1次即可维持较稳定的血药浓度等优点，是目前治疗各类甲减的首选药物。临床上以L-T4治疗术后甲减常是经验性的或参照原发性甲减的替代剂量，往往需要患者长时间的随访和反复的剂量调整，无法快速准确地完全替代治疗，而长时间不适当的L-T4剂量不仅会影响患者的心血管系统[6]、神经系统、物质代谢等，还可导致育龄期女性患者月经紊乱和不孕，给患者带来痛苦并增加经济负担，所以为术后甲减患者制定具有针对性的药物治疗方案尤为重要。

近年来，国外有文献分别提出术后甲减的L-T4替代剂量与患者实际体重、理想体重、去脂体重、体表面积等相关[7-14]。去脂体重理论认为脂肪组织较肌肉组织具有较低的代谢活性，肥胖患者(标准参照体重指数)的PBMD较消瘦者低，故去脂体重较实际体重对替代剂量的预测更为准确。此理论支持本研究中b2

通过分析发现，全切组和非全切组的平均PBMD与1.6 μg/kg剂量差异均有统计学意义(P<0.05)。其中全切组患者的PBMD明显高于1.6 μg/kg，与以往文献报道的结论相一致[9,12]，这是由于全切组患者完全失去内源性甲状腺素，需要完全依靠外界补充，故PBMD高于原发性甲减PBMD；此外，因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切术的患者，术后常需要较高剂量L-T4将TSH控制在适当水平以防止肿瘤的复发[15]。而非全切组的PBMD低于1.6 μg/kg，可能由样本的特性决定，非全切组患者多为术前甲状腺功能正常的良性病变的患者，此类患者的手术指征一般为过大的甲状腺肿物影响日常生活或压迫邻近组织，在术后所保留的甲状腺组织不存在持续性破坏，具有较强代偿能力，切除组织少的患者甚至不需要长期药物治疗。

综上所述，原发性甲减的L-T4替代治疗参考剂量并不适用于术后甲减，本研究初步得出了术后甲减患者L-T4的参考替代剂量和方程，可为临床工作提供一定参考。但对于不同病理类型患者L-T4的替代剂量还需要更多的研究来加以完善。

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Replacement therapy of postoperative hypothyroidism

WU Peng-fei，ZHOU Xi-hua*

(Department of General Surgery，Rugao People′s Hospital，Rugao 226500，China)

Objective To explore the replacement therapy dosage of levothyroxine (L-T4) in patients with postoperative hypothyroidism.Methods 93 patients with postoperative hypothyroidism were divided into subtotal-resection group (n=72) and complete-resection group (n=21) according to the quality of residual thyroid tissue.Per/kg body mass dosing (PBMD) of all patients were calculated and compared between the two groups after completion of replacement therapy.The 1.6 μg/kg dosage was compared with PDBM of the two groups.The relationship between body weight and replacement therapy dosage in subtotal-resection group was analyzed using linear regression.Results Two groups′ average PBMD were (1.8±0.1)μg/kg and (1.4±0.2)μg/kg,compared with 1.6 μg/kg dosage,the differences were significant (P<0.05,P<0.01).There were significant differences between the two groups (P<0.01).In subtotal-resection group,there was no significant difference in the replacement dosage between male patients and female patients,and replacement therapy dosages were highly correlated with body weight.Conclusion Replacement therapy dosage of patients with postoperative hypothyroidism should be formulated according to the amount of residual thyroid and sex instead of 1.6 μg/kg.

Surgery;Levothyroxine;Replacement therapy

2015-04-04

江苏省如皋市人民医院普外科，江苏 如皋 226500

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201511015