后侧入路微创疗法治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤的疗效评价



后侧入路微创疗法治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤的疗效评价

吐尔洪江·阿不拉1, 刘峰1, 邹辉2

(1. 新疆维吾尔自治区沙雅县维吾尔医医院, 新疆 沙雅, 842200;

2. 新疆维吾尔自治区沙雅县人民医院, 新疆 沙雅, 842200)

关键词:肱骨中远段骨折; 后侧入路; 前侧入路; 桡神经损伤; 微创疗法

据相关文献报告[1-2]显示，肱骨中远段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并桡神经损伤。唐善保等[3]报道称，肱骨中远端骨折合并桡神经损伤占70%以上。在肱骨中远段骨折的治疗中，目前临床上主要采用微创手术进行治疗，在手术治疗的过程中，手术入路对手术治疗的效果有较大的影响。本文特选择66例肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者为研究对象，探讨后侧入路微创疗法治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤的临床疗效。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2012年2月-2015年1月收治的66例肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者为研究对象，将其随机分为研究组和对照组。研究组33例患者中，男20例，女13例；年龄在22～64岁，平均年龄(44.5±8.8)岁；跌伤5例，砸伤10例，扎伤13例，其他原因致伤5例；横形骨折8例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折13例；新鲜骨折27例，陈旧性骨折6例；AO分型A型骨折7例，B型骨折21例，C型骨折5例。对照组33例患者中，男19例，女14例；年龄在21～65岁，平均年龄(43.5±9.8)岁；跌伤6例，砸伤9例，扎伤12例，其他原因致伤6例；横形骨折9例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折13例；新鲜骨折26例，陈旧性骨折7例；AO分型A型骨折8例，B型骨折21例，C型骨折4例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治疗方法

对照组患者均采用前外侧入路内固定进行治疗，具体方法为：患者取平卧位，将患者上肢外展于手术台上后常规消毒，铺巾后沿三角肌前缘和肱骨外上髁连线，在肱肌外缘皮肤和皮下组织行切口，适当向两侧游离皮瓣后切开肱二头肌、肱肌和肱桡肌，将肱二头肌和肱肌之间间隙分离开来，找到桡神经，将其游离保护后将肱二头肌向内侧牵拉后沿肱肌纤维纵行向两侧分开直至肱骨，然后暴露骨折端，在直视下复位后，以患者的骨折类型为依据选择合适的钢板内固定，在C臂机透视复位满意后常规逐层缝合，结束手术操作，注意全过程无菌操作。

研究组33例患者均采用后侧入路内固定进行治疗，具体方法为：患者取侧卧位，其胸部取抱枕位，屈肘90 ℃, 切口部位在肱骨背侧面肩峰后缘和尺骨鹰嘴连线上做皮肤切口(以骨折为中心)，将浅筋膜后沿肱三头肌的长头和外侧头进行V型沟后进行分离，充分暴露出肱三头肌，沿桡神经解剖出桡神经以及伴随的血管，游离移开桡神经，向两端游离，在此需要注意保护桡神经。在肱骨干充分暴露后将骨折端的组织尽量清除干净后将桡神经从骨折端移至肱骨干前侧，再次探查前侧的肌间沟，确保桡神经不可狭窄压迫，防止出现神经坏死，采用LO-DCP钢板内固定。手术过程全程无菌操作。

1.3　观察指标

2组患者手术一般情况，包括手术失血量、手术时间、桡神经损伤，生活质量评分、骨折延迟愈合情况; 2组患者神经损伤程度，分为轻度(仅第1、2掌骨间皮肤温觉障碍)、中度(存在掌指关节不可背伸或拇指无法背伸)和重度(患者有腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指无法背伸，第1、2掌之间皮肤温觉消失)；骨折愈合疗效评定参照《临床骨折愈合标准》进行划分，2组患者治疗效果分为优、良、中、差4个级别。

2结果

2.1　2组患者手术一般情况比较

本研究中，2组患者失血量、手术时间、桡神经损伤等手术一般情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者，除手术时间较长外，失血量、手术时间等手术一般情况指标均优于前侧入路。

表1　2组患者手术一般情况比较

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者桡神经损伤情况

本研究中，2组患者手术桡神经损伤程度比较，轻度、重度神经损伤组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，中度神经损伤组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组患者桡神经损伤程度比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.3　2组患者临床疗程比较

本研究中，骨折愈合疗效评定参照《临床骨折愈合标准》进行划分，2组患者治疗效果，治疗效果分为优、良、中、差4个级别，将优、良、中视为治疗有效，2组患者治疗有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3讨论

肱骨中远段骨折合并桡神经损伤是临床上比较常见的骨折类型，特别是肱骨中下段骨折，极易合并桡神经损伤。Shao、Ekholm等报道显示，肱骨中远段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并桡神经损伤，而唐善保等[3]报道称肱骨中远端骨折合并桡神经损伤占70%以上，本研究中的66例肱骨中远段骨折合并桡神经损伤，为同期109例肱骨中远段骨折中选出的，肱骨中远段骨折合并桡神经损伤发生率占肱骨中远段骨折的60.55%，与相关报告一致。说明在肱骨中远段骨折患者中，合并桡神经损伤的发生率很高，在临床手术中应该引起注意。解剖学研究显示，桡神经的解剖学特征是肱骨干骨折伴桡神经损伤的主要原因，是肱骨干骨折手术时导致医源性桡神经损伤的重要因素之一[4-5]。肱骨中远段骨折之所以容易并发桡神经损伤，是因为在肱骨中下段由桡神经自后经桡神经沟转向前下方，紧贴肱三头肌内侧头的上部纤维，穿过臂外侧肌间隔时改变方向，被周围组织固定，桡神经在桡神经沟内几乎紧贴肱骨，因而骨折极易造成桡神经损伤[6]，在治疗过程中尽量避免医源性损伤。

表3　2组患者临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

对于肱骨中远段骨折患者骨折的固定而言，目前临床上最常用的手术方式是用带锁髓内钉或旋入式自锁髓内钉后加压“Y”型钢板或螺钉内固定等。目前，临床上对肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者的治疗，主要争议是对于手术的入路方面存在较大的争议。不同的手术入路对桡神经的损伤程度是不同的，由于桡神经在上臂外侧位置表浅，因而前外侧入路对可能更大程度的损伤桡神经。本研究中，后侧入路轻度损伤桡神经26例，重度损伤桡神经2例，前外侧入路轻度损伤桡神经17例，重度损伤桡神经9例，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.271、3.928,P均<0.05)。这提示后侧入路能够很大程度上降低手术对桡神经的损伤。蒋康射等[7-8]在研究报告中指出，肱骨中远端骨折患者，前侧入路往往需要游离部分神经才能将钢板进行固定，而在手术放置钢板或对骨折进行复位时往往很容易造成医源性损伤桡神经，术后桡神经陷入肌间隔中，造成慢性压迫，影响神经功能[9-12]。

在手术一般情况方面，本研究显示，后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤患者除手术时间较长外，失血量、手术时间等手术一般情况指标均优于前侧入路，一般手术情况各项指标组间比较差异均有统计学意义(P<0.05), 这与马万堂等[13-14]的研究结论具有一致性，说明后侧入手微创治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤在手术一般情况方面也具有明显的优势。在疗效方面，本研究显示，后侧入路治疗的有效率为96.97%, 明显高于前侧入路的75.76%，二者比较差异具有统计学意义(χ2=4.632，P<0.05), 说明后侧入路治疗肱骨中远段骨折合并桡神经损伤能够取得很理想的临床效果。

参考文献

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收稿日期:2015-03-09

中图分类号:R 681

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201517032