选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法对半肝切除手术预后的影响

2015-03-07钱晶,孙即彬,卓闪

实用临床医药杂志 2015年17期

钱晶, 孙即彬, 卓闪

(南京鼓楼医院集团仪征医院普外科, 江苏仪征, 211900)

关键词:选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法; 常温下入肝血流阻断术; 半肝切除; 影响

术中出血是肝切除术最为重要的风险，其不但增加患者的死亡率，还能够造成多种术后并发症的发生。目前，术中对患者进行肝脏血流控制是降低肝切除术中出血最为有效的一种办法[1]。随着研究的深入，发现肝脏血流控制亦存在一定的局限性，特别是容易发生残余肝脏缺血-再灌注损伤、血流阻断不完全等[2-3]。因此，临床上选择合理的肝脏血流控制就成为目前研究的热点。作者进行半肝切除手术时，采用选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究共纳入半肝切除术患者70例，均为本院2010年1月—2014年1月收住入院的手术病例。患者根据手术方案的不同分为研究组与对照组。研究组进行选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法，对照组进行常温下入肝血流阻断术，每组35例。研究组男16例，女19例，年龄23～72岁，平均年龄(55.9±14.3)岁，肝功能均为Child-Pugh A级；对照组男17例，女18例，年龄22～70岁，平均年龄(55.4±13.8)岁，肝功能均为Child-Pugh A。2组患者性别、年龄等无显著差异(P>0.05), 有可比性。

1.2　手术方法

麻醉方式均为气管插管下全麻，手术切口选择右肋缘下斜切口或上腹部双肋缘下切口。研究组：首先解剖患者的第二肝门，充分暴露出右肝静脉以及中肝静脉间的腔静脉陷窝，贴紧肝脏向尾侧小心分离2～3 cm。然后根据需要切除肝叶的大小对右肝静脉、左肝静脉或中、左肝静脉共干进行肝外解剖游离，放入阻断带备用。将肝十二指肠韧带绕带并向左上方牵拉，切开肝下上腔静脉前腹膜。根据情况对离断部分的肝短静脉进行结扎，并用长弯血管钳在右下肝静脉左侧下腔静脉前方11、12点位置向头侧小心分离，到达肝上腔静脉陷窝后建立肝后隧道。使用血管钳牵引8号导尿管穿过该隧道，同时完成绕肝阻断带的置入。然后对第一肝门进行解剖，仔细结扎、离断患侧半肝相应的肝动脉以及门静脉。然后阻断相应的肝静脉血流，托紧该绕肝阻断带，阻断左右叶间经肝实质的侧支交通，最后沿肝正中裂平面断肝。对照组：基本操作同研究组，绕肝十二指肠韧带置入8号导尿管，常温下阻断入肝血流后断肝。

1.3　观察指标

① 观察2组患者一般手术情况，主要包括手术时间、肝血流阻断时间、术中出血量等; ② 于术后1、3、5、7 d分别采集患者的静脉血，然后检测血清白蛋白(Alb)、总胆红素以及谷丙转氨酶(ALT)水平; ③ 观察2组患者术后并发症。

2结果

2.1　2组患者术后一般情况比较

2组患者手术时间、肝血流阻断时间未见明显差异(P>0.05); 研究组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　2组患者术后一般情况比较

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者术后肝功能指标比较

研究组术后1、3 d血清白蛋白(Alb)水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 术后3、5 d总胆红素水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、5 d谷丙转氨酶(ALT)水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2　2组患者术后肝功能指标比较

与对照组比较，*P<0.05。

2.3　2组患者术后并发症发生率比较

研究组术后发生1例切口感染，并发症发生率为2.86%(1/35)；对照组术后发生2例切口感染，2例肺部感染，1例胸腔积液，1例肝功能衰竭，并发症发生率为17.14%(6/35)，差异有统计学意义(χ2=3.97，P<0.05)。

3讨论

目前，临床上使用的肝血流阻断方案均存在一定的缺陷。常温下入肝血流阻断术(Pringle法)虽然操作简便，且疗效较好[4]，但该方法容易导致起残余肝脏组织发生缺血-再灌注损伤。此外，还可能导致患者发生门静脉系统淤血，并造成肠道细菌发生易位[5-6]。半肝入肝血流阻断仅仅对患侧的肝血流进行了阻断，虽然能够较大程度上避免缺血-再灌注损伤、门静脉系统淤血、肠道细菌易位等。但该方案不能阻断切肝时来自肝静脉系统的出血，也不能防止肝静脉破裂造成的空气栓塞[7]。有研究[8]报道使用选择性出入肝血流阻断行肝切除，可以较大程度减少患者的术中出血量以及术后并发症的发生率。肝脏存在着十分丰富的交通血管，仅进行单侧的选择性出入肝血流阻断，仍不能较好地控制半肝切除时的肝断面出血。随着临床研究的深入，肝悬吊法理论提出并被应用于肝脏切除。目前研究[9]发现，肝悬吊法能够显著缩短肝脏切除的时间，并且可以保护肝后下腔静脉，减少患者术的中出血量。此外，绕肝提拉带的使用能够最大程度阻断左右肝间的交通血管，从而降低半肝切除时的肝断面出血[10]。

本研究就选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法对半肝切除手术预后进行了临床分组观察。首先，在手术一般情况方面，作者发现研究组患者术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，而2组患者的手术时间与肝血流阻断时间均未见明显差异(P>0.05)。该结果显示，选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法较目前临床常用的Pringle法更能有效阻断肝血流，患者术中出血量降低。此外，手术与Pringle法比较同样操作简便，具有较高的临床可行性。术后肝功能检查，发现研究组患者术后血清Alb、总胆红素、ALT均优于对照组。说明选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法能够有效避免缺血-再灌注损伤的发生，对肝脏损伤程度较低。作者分析了2组患者术后并发症情况，结果显示研究组仅有1例患者发生切口感染，并发症发生率明显低于对照组，说明选择性出入肝血流阻断术联合肝悬吊法进行半肝切除的安全性较高。

参考文献

[1]张成武, 赵大建, 刘杰, 等. 不同肝血流阻断方法对半肝切除手术预后的影响[J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(6): 463.

[2]戴朝六, 贾昌俊, 徐锋, 等. 经裸区肝脏悬吊法行右肝巨大肿瘤切除术[J].腹部外科, 2014, (2): 80.

[3]彭宝岗, 沈顺利, 匡铭, 等. 射频消融辅助下前入路右半肝切除术治疗原发性肝细胞癌[J].中华外科杂志, 2012, 50(6): 494.

[4]张好春, 杨占宇.绕肝提拉法的研究进展[J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12(3): 238.

[5]李江, 刘斌, 杨世昆, 等. 前入路绕肝提拉法右半肝切除术18例临床应用体会[J].昆明医学院学报, 2012, 33(5): 74.

[6]刘超, 唐启彬, 余先焕, 等. 前入路绕肝悬吊解剖性肝右三叶切除术治疗巨大肝癌[J].中华消化外科杂志, 2014, 13(6): 431.

[7]刘景丰, 池闽辉, 曾金华, 等. 肝血流阻断方法对肝切除术中大出血的影响[J].中华外科杂志, 2010, 48(3): 177.

[8]张宇, 李金燕. 半肝切除术三种肝血流阻断方法对手术预后的影响研究[J].检验医学与临床, 2013, 42(20): 2666.

[9]蒋恒, 钱叶本. 肝切除术中肝血流阻断术的发展[J].肝胆外科杂志, 2012, 20(3): 231.

[10]符国珍, 张剑权, 吕明, 等. 悬吊法肝切除在第二肝门旁肝肿瘤切除术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(7): 853.

收稿日期:2015-03-20