小切口EST联合球囊扩张术治疗较大胆总管结石的临床分析

作者单位:430010 武汉，解放军161医院呼吸消化内科

程建国，霞　明，黄继征，文　峰，朱杰伦

小切口EST联合球囊扩张术治疗较大胆总管结石的临床分析

作者单位:430010 武汉，解放军161医院呼吸消化内科

程建国，霞明，黄继征，文峰，朱杰伦

[摘要]目的探讨小切口内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合球囊扩张术(EPBD)治疗较大胆总管结石的疗效及安全性。方法最大结石直径≥1 cm的胆总管结石患者172例，随机分为联合组(n=86)和内镜下乳头括约肌切开术(EST)组(n=86)，联合组在EST小切口(5 mm)基础上行EPBD治疗，EST组切口在10 mm左右。比较两组一次性结石取净率及术后并发症。结果结石一次性取净率联合组(95.3%)与对照组(96.5%)相比无显著差异(P>0.05)。术后急性胰腺炎发生率，联合组(11.6%)显著高于对照组(2.3%)(P<0.05)，但胆管损伤及出血发生率，联合组显著低于对照组(P<0.05)。结论小切口EST联合EPBD治疗较大胆总管结石疗效确切，可减少胆管损伤和出血，但易并发胰腺炎，临床需要根据实际情况选择最佳方案。

[关键词]内镜；乳头括约肌切开术；球囊扩张术；胆总管；结石

胆总管结石是临床常见病及多发病，结石的存在有造成胆管阻塞导致梗阻性胆管炎的风险。以往胆管结石的治疗以外科手术为主，近30年来，随着内镜技术的迅速发展，对胆总管结石而言，内镜下取石主要包括乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)及球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)，具有微创、疗效确切、安全可行的优势，已基本取代了传统的剖腹手术[1]。但两者各有优缺点，EST对括约肌造成解剖和功能性损伤，相关并发症增多；EPBD与EST相比，主要的优点在于可以保留十二指肠乳头的功能。但是对于直径较大的结石，由于胆管开口相对较小，EPBD常需反复的机械碎石。以前国内主张EPBD适用于直径<0.8 cm的结石，EST用于直径在1 cm以上的结石[1-3]。那么，对于较大的胆总管结石，即直径≥1 cm的结石，能否通过小切口EST联合EPBD治疗，以及其疗效和安全性如何，目前国内外相关报道较少。为此，我们尝试采用小切口EST联合EPBD治疗较大胆总管结石，并对其疗效及安全性与常规EST治疗进行对比分析。

1资料与方法

1.1病例资料选择2012年6月~2014年8月于我院住院的最大结石直径≥1 cm的胆总管结石患者172例，按照床位号随机分成两组：床号末位数为奇数者接受小切口EST联合EPBD治疗，视为联合组(n=86)，其中男性48例，女性38例，年龄37~78(54.5±26.8)岁；最大结石直径1.0~2.8(1.6±1.2)cm；结石数量1枚28例，2枚22例，3枚18例，>3枚18例。床号末位数为偶数的患者进行常规EST取石，视为EST组(n=86)。其中男性50例，女性36例，年龄42~81(57.2±21.6)岁；最大结石直径1.0~3.0(1.7±1.3)cm；结石数量1枚26例，2枚20例，3枚16例，>3枚24例。两组年龄、性别、结石大小及数量均无显著差异，并且两组均由同一组手术医师操作完成。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2手术方法

1.2.1EST组患者术前禁食8~12 h，术前肌注定安10 mg、盐酸哌替啶50 mg、654-2 10 mg。患者采用俯卧位，首先进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查，充分显影肝内外胆管，明确结石数量、大小及分布情况。采用电切刀将十二指肠乳头括约肌切开，切口大小1.0 cm左右，置入碎石网篮将结石碎成1.0 cm以下，采用取石网篮取出，置入鼻胆管引流。沿胆总管轴向行EST，一般约为0.5 cm，暴露胰管。保留导丝，沿导丝送入气囊，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，从气囊导管内注入生理盐水，压力达5~8个大气压，扩张2~3 min，间隙30 s后再扩张2 min即可。然后拔除导丝及气囊，用碎石网篮碎石(应用Olympus，BM-20Q型碎石篮)，网篮或气囊取石。置入鼻胆引流管，退镜，将鼻胆管交换后自鼻腔引出，胶布固定，接负压吸引。

1.2.2联合组十二指肠镜、导丝、取石及碎石网篮及术前处理同常规EST。同样采用俯卧位，首先进行ERCP，置入导丝，将十二指肠乳头切开约0.5 cm大小，沿导丝置入8~12 mm胆道柱状扩张气囊(美国Boston公司生产)，使气囊处于乳头狭窄区，气囊导管内注入生理盐水，压力达5~8个大气压，扩张2~3 min，然后拔除气囊，用碎石网篮碎石，取石网篮取石，术后置入鼻胆管引流。

1.3观察指标比较两组患者一次性结石取净成功率，术中及术后72 h内并发症发生率，主要包括急性胰腺炎、胆道出血、十二指肠穿孔、感染、胆管炎等。各并发症的诊断均根据临床表现、实验室检查及影像学检查确诊。术后超声检查患者结石残留情况，观察记录术中及术后72 h内并发症发生情况，术后2 h及24 h行血清淀粉酶、脂肪酶检测。

1.4统计学方法 计数资料以例和百分率表示，采用SPSS16.0统计软件进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1结石取净率 联合组86例中，一次性结石取净82例(95.3%)，其中2例因结石>2.5 cm，经碎石后难以内镜下取出，均择期再次行EST取石成功；1例因结石数量过多(5枚)而一次性取石不净，择期再次联合取石成功；1例因十二指肠乳头水肿严重，无法行ERCP检查及插管，经内科保守治疗后择期行联合取石成功。EST组86例中，一次性取净结石83例(96.5%)，2例因十二指肠乳头严重水肿，经治疗后择期行EST；1例因结石过大(>3 cm)，经反复碎石后择期取石。两组结石一次性取净率无显著差异(P>0.05)。

2.2两组并发症发生率比较两组相比，并发症总发生率联合组(26.7%)与对照组(29.1%)相比无显著差异(P>0.05)；两组术后高淀粉酶血症发生率也无显著差异(P>0.05)，但急性胰腺炎发生率，联合组显著高于对照组(P<0.05)，但均为水肿型胰腺炎，且经内科保守治疗治愈；而胆管损伤发生率和术后48 h内胆管出血发生率，联合组均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组并发症发生情况比较(例，n=86)

注：与EST组相比，①P<0.05

3讨论

Oddi括约肌是位于胆管、胰管和十二指肠连接处的一种小平滑肌，调控胆汁和胰液进入十二指肠，同时防止十二指肠内容物反流至胆管或胰管[4]。EST是对Oddi括约肌进行人为切开，尽管目前其技术不断成熟，但仍不可避免地对Oddi括约肌的功能造成一定的影响。有报道指出，23%的EST患者术后1年内出现Oddi括约肌功能障碍[5]。EPBD对十二指肠乳头进行扩张，保留了括约肌的解剖完整性，相对于EST来讲，对Oddi括约肌的功能损伤较小[6]，但其扩张效果维持时间较短，不利于结石的自然排出，容易造成结石残留，因此，对体积较大或数目较多的胆总管结石患者，其应用受到一定的限制。为了充分发挥两者的优点，尽量减少其不足，我们尝试首先通过EST小切口切开Oddi括约肌，然后再进行球囊扩张，将两者联合起来应用于较大胆总管结石的治疗。

本组治疗结果显示，乳头括约肌小切口联合EPBD治疗直径≥1 cm胆总管结石的一次性结石取净率与单纯EST相比无显著差异。乳头括约肌切开和球囊扩张既保证了结石排出通畅，又可顺利插入取石或碎石网篮，便于碎石和取石，并有利于结石的自然排出。荟萃分析表明，EPBD较EST更适合于机械碎石[7]。本组资料中所应用的扩张气囊直径为8~12 mm，气囊及充气压力的选择应根据结石的大小及操作的难易程度而定，气囊直径过小，不利于操取石或碎石操作；直径过大对十二指肠乳头的损伤加重，导致乳头损伤或水肿，容易诱发急性胰腺炎、胆管炎甚至出血的发生。有报道应用15 mm直径的扩张球囊对直径10~20 mm的胆总管结石治疗效果较好，但其术后胰腺炎的发生率为11.2%，出血的发生率与EST相似[8]。也有报道指出，单纯应用大球囊EPBD治疗困难性胆管结石(直径>10 mm，数量≤4枚)是安全有效的[9]。

通过对比两组术后短期内并发症的发生率发现，尽管联合治疗后急性胰腺炎的发生率高于单纯EST治疗患者，但这些术后胰腺炎均为轻度一过性胰腺炎，并未对患者造成严重的影响。值得关注的是，联合治疗使胆管出血、胆管损伤的发生率显著降低，并且联合治疗无十二指肠穿孔发生。EST切口的大小是胆道出血的最主要危险因素[10]。本组资料中联合组乳头括约肌切口较小，充分暴露胆管开口即可，一般在0.5 cm以下，而常规EST在1 cm左右。正是这种小的切口，减少了胆道的损伤和胆道出血的几率。另外，在手术过程中，还应注意切口的方向，注意取石及碎石要迅速，避免加重乳头水肿和对胆管的损伤。手术应由经验丰富的医师操作，整个操作过程应熟练、准确，尽量减少并发症的发生。

总之，十二指肠乳头括约肌小切开联合EPBD治疗较大胆总管结石疗效确切并安全可行，尽管其术后胰腺炎发生率较高，但术后出血、胆管损伤这些严重并发症的发生率降低，并且操作简便，适合临床开展。

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Analysis of curative effect of small-incision EST combined with balloon dilatation in treatment of calculus of common bile duct

Cheng Jianguo, Xia Ming, Huang Jizheng, Wenfeng, Zhu JielunRespiration and Digestion Department of Internal Medicine, Hospital 161 of PLA, Wuhan, Hubei, 430010, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect and safety of small-incision endoscopic sphincterotomy (EST) combined with endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) in treatment of calculus of common bile duct. Methods 172 patients suffering from calculus of common bile duct and the maximum calculus diameter ≥1 cm were randomly divided into a combination group (n=86) and an EST group (86). EPBD was performed in the combination group on the basis of small-incision (5 mm) EST while the incisions were about 10 mm in the EST group. And then, the one-off removal rate of calculus and postoperative complication between the two groups were compared. ResultsThe one-off removal rate of calculus in the combination group (95.3%) showed no significant difference from that in the control group (96.5%) (P>0.05); the incidence of postoperative acute pancreatitis in the combination group (11.6%) was significantly higher than that in the control group (2.3%) (P< 0.05), but the incidence of bile duct injury and bleeding in the combination group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Small-incision EST combined with EPBD in the treatment of calculus of common bile duct has definite effect; it can reduce injury and bleeding of the bile duct but is easy to be complicated by pancreatitis, so it is necessary to select the optimal scheme in clinical use according to the actual situation.

[Key words]endoscopy; sphincterotomy; balloon dilatation; common bile duct; calculus

(收稿日期:2015-01-27)

文章编号1004-0188(2015)04-0394-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.017

中图分类号R 657.42

文献标识码A