特利加压素联合TIPS治疗门脉高压性上消化道出血疗效观察

作者单位:610083 成都,成都军区总医院普外中心

王　华



特利加压素联合TIPS治疗门脉高压性上消化道出血疗效观察

作者单位:610083 成都,成都军区总医院普外中心

王华

[摘要]目的观察经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)后加用特利加压素治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效,分析其应用价值。方法选择2011年1月~2013年6月在我中心行TIPS+特利加压素治疗的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者48例,为A组；同期我院消化中心行内镜套扎+奥曲肽治疗的同类患者52例,为B组；比较两组患者48 h成功止血率、6 w内再出血率、半年生存率、术后肝性脑病发生率、住院期间病死率、平均住院日。结果两组48 h成功止血率无显著差异(P>0.05)；A组6 w内再出血率、半年生存率、住院期间病死率、平均住院日明显优于B组(P<0.05)；两组术后肝性脑病发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论TIPS是治疗门脉高压性消化道出血的有效且安全的方法,联合应用特利加压素可以协同加强止血效果,进一步降低门脉压,有效预防短期内再出血。

[关键词]特利加压素；门体分流术；门脉高压；食管胃底静脉曲张

门脉高压性上消化道出血主要指因肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血,是肝硬化患者中最常见最严重的并发症,也是最主要的死亡原因,迄今仍是临床治疗中的难题。传统治疗包括三腔二囊管压迫、内镜套扎或注射硬化剂、药物止血等。1988年,经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)首次应用于肝硬化合并消化道出血[1]。20多年来,基于愈来愈多的循证医学证据,TIPS治疗门脉高压症的作用逐渐被广泛认识。以往常用的降压止血药物多为生长抑素及其类似物奥曲肽[2]。特利加压素系血管加压素类药物,近几年也在临床上被应用于消化道出血的止血治疗。我中心自2011年开展TIPS治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,术后联合应用特利加压素,收到良好的治疗效果。本研究将48例行此治疗的患者资料与同期行内镜套扎+奥曲肽治疗的同类患者对比,观察其疗效并分析如下。

1资料与方法

1.1病例资料2011年1月~2013年6月我院普外中心收治48例肝硬化门脉高压伴上消化道出血患者48例,其中男35例,女13例,年龄38~65岁,中位年龄48.3岁；伴有肝癌26例,无门静脉癌栓,伴有少量腹水16例,均行TIPS+特利加压素治疗,定为A组。同期我院消化中心收治的同类患者52例,男39例,女13例,年龄40~66岁,中位年龄52.7岁,均无肝癌,伴有中-大量腹水32例,行内镜套扎+奥曲肽治疗,定为B组。入选标准：(1)诊断明确,排除溃疡性出血；(2)Child-Pugh B级或C级(≤13分),肝功能处于代偿期；(3)不能耐受外科手术,但能耐受微创治疗。排除标准：(1)Child-Pugh A级肝功；(2)伴有门静脉海绵样变以及门静脉系统有癌栓；(3)已有肝性脑病；(4)肝功能失代偿期的Child-Pugh C级患者。两组在年龄、性别、病情严重程度上无显著差异。所有患者均签署知情同意书,本研究经过本院伦理委员会审批后实施。

1.2方法

1.2.1A组患者于介入室先在局麻下行右侧颈内静脉穿刺,将穿刺套件经上腔静脉、右心房、下腔静脉送至肝静脉,然后向门静脉分支方向进入。穿刺成功后测量门静脉压力,行门静脉造影,找到异常增粗或有活动性出血的血管；选择型号合适的覆膜支架植入；成功后再次测量门静脉压力以及右心房压力,术毕。术后常规行质子泵抑制剂抑酸、抗炎、抗凝、预防肝性脑病等发生,并于术后当日联合应用特利加压素(商品名翰唯,深圳翰宇药业有限公司,国药准字H20093804),首剂2 mg静脉缓慢推注,然后以1~2 mg/4 h持续静脉泵入给药,应用3~5 d。

1.2.2B组患者发病后立即行急诊内镜下套扎止血,术后亦给予抑酸、抗炎、预防肝昏迷等治疗,当日联合应用注射用醋酸奥曲肽(沈阳东宇药业公司。国药准字H20080393)0.25 g静脉滴注,2次/d,至出血得到控制。

1.3观察指标观察两组48 h内止血率、平均住院日以及半年内的预后情况；患者出院后采用电话随访,了解患者出血复发、并发症以及生存情况。每6 w电话随访1次,最长随访时间半年,患者中途死亡即终止随访。

2结果

2.1两组临床疗效比较两组48 h内成功止血率和术后肝性脑病发生率差异无统计学意义(P>0.05)。但A组6 w内再出血率、半年生存率、平均住院日明显优于B组(P<0.01)。见表1。

2.2两组住院期间病死率比较住院期间A组死亡3例,病死率6.25%,死亡原因为失血性休克2例,肝性脑病1例；B组死亡7例,病死率13.5%,死亡原因为失血性休克3例,肝性脑病2例,肝功能衰竭2例。B组病死率明显高于A组(χ2=6.35,P<0.05)。

3讨论

肝硬化患者约有50%因门静脉高压症存在食管胃底静脉曲张,尤其是在肝功能为Child-Pugh B级或C级患者。一旦曲张静脉破裂,出血凶猛,病情会急剧加重,而这类患者多因全身情况较差不宜外科手术治疗。多年来,内科医生和介入医生一直苦苦寻求一种能够长期、稳定的维持疗效的止血措施。单纯应用止血药和抑酸剂显然不能有效控制活动性出血；三腔二囊管压迫又不能长期持续应用；内镜下行套扎、硬化剂注射治疗受视野影响较大,失败率较高,且易复发出血。

表1　两组临床疗效比较[例(%)]

TIPS的原理是在肝内建立一条门-体分流通道,使肝外分流变为肝内“限制性分流”,从而降低门脉压力。作为治疗门脉高压性上消化道大出血和顽固性腹水的有效方法,也已得到学界认可[3]。2010年,国外有研究[4]发现,TIPS作为一线治疗用于有高危治疗失败可能的急性曲张静脉破裂出血,较标准治疗能显著降低出血控制失败率、再出血率及病死率。不仅如此,这一研究结果还指出,对于接受早期TIPS作为预防第一次出血的患者,二级预防曲张静脉再出血将有可能是有限的和不必要的[5]。对于伴有肝癌的患者,在有效解决了曲张静脉出血后,多数患者还能行肝动脉栓塞治疗(TACE),但要注意TIPS本身带来的肿瘤病灶破裂、远处转移等问题。本研究40例TIPS手术患者中,26例伴有肝癌,无一例因TIPS而出现癌灶破裂,18例后期行TACE治疗。分流道异常和肝性脑病是TIPS术后的主要并发症,起初因肝性脑病发生率较高,一度使TIPS临床应用受限,但随着覆膜支架在中国大陆的广泛应用,大大降低了这两种并发症的发生率[6]。本研究A组TIPS术后肝性脑病的发生率为6.25%,甚至低于B组(尚无统计学差异),与文献报道的5%~10%基本一致[6]。

特利加压素化学名为三甘氨酰基赖氨酸加压素,半衰期长,理化性质稳定,具特有的选择活性,可选择性收缩胃肠道毛细血管床,减少汇入门静脉的血流量,从而降低门静脉及侧支压力,起到止血目的[7]。TIPS术后因为分流道狭窄、闭塞所致的曲张静脉破裂再出血仍时有发生,联合应用特利加压素有利于减少再出血发生率。目前国外将特利加压素应用于门静脉高压性上消化道出血,是唯一被证明能显著提高生存率的血管收缩药[7],且不良反应相对较少,无纤维蛋白溶解作用。而且还能有效预防肝功能进行性损害,改善预后,维持微循环稳定[8]。国内有报道单独应用TIPS+常规抑酸止血治疗门脉高压性消化道出血[9-10],也有单独应用特利加压素治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的研究[11-12]，但单一方法在疗效上也许欠佳。笔者认为,对于急性活动性门脉高压性消化道大出血,内镜止血失败率高,最好采取内科、介入、药物联合治疗。

本研究不足之处是存在一定的偏倚,如信心采集的可信度、出血危险因素的分析,随访时间较短等。综上所述,治疗门脉高压性消化道出血,TIPS联合特利加压素具有创伤小、恢复快、病死率低的优点。

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Observation on curative effect of Terlipressin with TIPS in treatment of upper digestive tract bleeding due to portal hypertension

Wang HuaDepartment of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect and analyze the application value of Terlipressin after transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)in treatment of upper digestive tract bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension.MethodsThe patients with esophageal and gastric variceal bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension to receive treatment by TIPS+Terlipressin from Jan.2011 to Jun.2013 in our department were selected to constitute group A(n=48),and patients with the same disease to receive Endoscopic ligation+octreotide in Digestive Endoscopic Center of our hospital in the same period were selected to constitute group B(n=52).The success rate of hemostasis during 48 hours,rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,incidence of postoperative hepatic encephalopathy,hospitalization fatality rate,and average hospitalization period were compared.ResultsThe success rates of hemostasis during 48 hours had no significant difference between the two groups(P>0.05);the rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,hospitalization fatality rate,and the average hospitalization period in group A were obviously better than those in group B(P<0.05);the incidences of postoperative hepatic encephalopathy had no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionTIPS is safe and effective in treatment of digestive tract bleeding due to portal hypertension;in combination with Terlipressin,it can synergistically enhance the hemostatic effect,further reduce the portal pressure,and effectively prevent the short-term rebleeding.

[Key words]Terlipressin;portosystemic shunt;portal hypertension;esophageal and gastric varices

(收稿日期:2014-06-05)

文章编号1004-0188(2015)02-0147-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.012

中图分类号R 657.34

文献标识码A