左侧肾前筋膜间平面的CT解剖学研究

李 进 ，王雅琴，杨春波 ，高琪敏 ，鞠学红 ，董 鹏

（1.潍坊医学院解剖学教研室，山东 潍坊 261031；2.潍坊医学院附属医院影像中心，山东 潍坊 261031）

*Imaging Center，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang，261031，China.

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经防腐处理1～2年的腹腔内结构完整的尸体标本4具（其中男3具，女1具）。1具行单纯断层解剖学研究。3具行左侧肾旁前间隙乳胶灌注，并制作断面标本；其中1具灌注后行CT扫描。标本选择脂肪较丰富、尸解无腹部和盆部病变者。排除腹部和盆部有瘢痕、脂肪含量过少者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 采用Philips 64排CT扫描仪。扫描参数：120 kV，300 mAs，0.6 s/360°，层厚 5 mm；薄层重建图像层厚1 mm，层距1 mm，轴位、矢状位和冠状位图像重建层厚6～8 mm，矩阵512×512。扫描范围从膈肌腔静脉裂口水平至髂嵴水平。

1.2.2 单纯解剖 将尸体沿双乳头连线及股骨上端平面锯断后，躯干部用尸体专用冷冻冰柜，-30℃冷冻7 d。用专用尸体切断器制备轴位断面标本，断片厚度1.12～1.34 cm，锯耗约2 mm。摄影并记录各断层标本。

1.2.3 标本间隙内灌注 将行CT扫描的1具标本及另2具仅行间隙乳胶灌注后的标本冷冻后用专用尸体切断器制作断面标本，轴位标本2具，矢状位标本1具。具体方法：打开腹腔暴露后壁腹膜后，按400 mL乳胶+10 mL优维显+50 mL水混合的比例配置灌注剂［2-3］。选取5 F介入穿刺导管，保留套头及近端的导管作为灌注用工具，于胰体部左前方穿透腹后壁的腹膜及胰腺的被膜，将导管头部置于胰腺浅层实质内，使用注射器推入灌注剂，使其自胰腺浅层溢出至肾旁前间隙内，至灌注阻力较大时停止，灌注结束后标本放置24～36 h［2］。将1具尸体标本间隙内灌注灌注剂后，保留躯干部分，连续冰冻5 d后扫描。

1.3 观察项目 由影像科医师和高年资解剖学专家各1名共同观察断面标本肾前筋膜分层、特点、灌注剂在肾旁前间隙和肾前筋膜间平面内的弥散情况，以及CT图像上灌注剂在肾旁前间隙和肾前筋膜间平面内的弥散情况，并记录结果，意见分歧时讨论达到共识。取未进行间隙灌注的断面标本的肾前筋膜，常规固定后行Masson染色。组织学切片由1名病理学医师进行观察。

2 结果

2.1 尸体标本 ①单纯断面标本：可观察到左侧肾前筋膜呈连续、致密的多层筋膜结构，其间存在潜在间隙。②灌注尸体标本：3具尸体标本中，左侧肾旁前间隙内有灌注剂，并进入肾前筋膜间平面内。1具轴位断层标本中，灌注剂仅进入肾前筋膜间平面，边界清晰，CT图像显示高密度的灌注剂进入肾前筋膜间平面，边界清晰（图1）。1具轴位断层标本中，灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面，内侧蔓延至中线大血管周围，外侧至侧锥筋膜和肾后筋膜内。1具矢状位断面标本，灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面并蔓延至桥隔内；向后进入锥筋膜和肾后筋膜内，向下进入锥下间隙内（图 2，3）。

2.2 组织学标本 1具尸体标本的组织学切片显示左侧肾前筋膜呈连续致密的多层纤维结构，其间有潜在间隙（图4）。

3 讨论

肾前筋膜是由数层胚胎系膜融合而成的多层致密结缔组织膜［1，4］。 肾脏在发生、发育的过程中，左结肠系膜的左层与左侧肾前筋膜融合，右结肠系膜与右侧肾前筋膜融合，并与肾旁后脂肪相互移行融合，形成了肾前筋膜间平面，上起L12水平，下至盆腔，向内越过中线与对侧同名筋膜间平面相延续［1，5］。延伸到肾前筋膜间平面内的液体（出血或积液）可通过跨中线的肾前筋膜间平面到达对侧［6-7］。

有研究者［8］认为，经防腐处理的尸体标本组织紧张性降低及自溶等因素会引起筋膜结构的破坏，使标本出现活体中不存在的通道。但从组织学上看，肾筋膜由致密的纤维组织构成，不会在防腐过程中被破坏，且大多数腹膜后间隙的放射解剖学研究均采用了防腐尸体标本［2-3，9］。本研究采用直视下注射灌注剂的方法，研究标本的左侧肾前筋膜间平面的解剖学特点，未发现肾筋膜的破坏。

近年来，多项研究［6，10］中将肾前筋膜、肠系膜等结构受累作为判断标准来预测急性胰腺炎的严重程度和预后，急性胰腺炎累及邻近结构和器官的途径及CT表现均与肾前筋膜的解剖特点密切相关。采用腹腔镜行上尿路手术时，明确肾前筋膜的解剖特点具有重要的临床意义［5，11］。但解剖学上，肾前筋膜的解剖实质及对肾前筋膜解剖特点的描述存在差异［9，12-13］，这会造成急性胰腺炎等腹膜后间隙疾病影像诊断和临床治疗的分歧。

腰肌病变可侵犯肾旁后间隙［7］，急性胰腺炎时，部分患者的胰周积液可进入肾前筋膜间平面［14-15］。本研究的断面标本和组织学标本可观察到左侧肾前筋膜呈连续、致密的层状结构，其间存在潜在间隙。尸体标本灌注研究发现，注入肾旁前间隙的灌注剂可进入左侧肾前筋膜多层筋膜的层间，即肾前筋膜间平面内，说明急剧增多的肾旁前间隙内的液体可进入肾旁前筋膜间平面内。这是急性胰腺炎所致的胰周积液进入肾前筋膜内的解剖学基础。

肾前筋膜间平面外侧在肾前后筋膜与侧椎筋膜交叉处与另外2个潜在可扩张的筋膜间平面，即肾后筋膜间平面和侧椎筋膜间平面相交通［1，5］。创伤性腹膜后血肿及急性胰腺炎时，胰周积液可进入筋膜间平面，然后横向通过肾前筋膜间平面蔓延，纵向通过肾前、肾后和侧椎筋膜间平面三者混合途径蔓延［6-7，14-15］。本研究，1 具轴位和 1 具矢状位灌注断面标本均显示灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面，并进入同侧的肾后筋膜内和/（或）侧锥筋膜内。但1具轴位灌注断面标本仅显示灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面，未进入同侧的肾后筋膜内和侧锥筋膜内；急性胰腺炎时，仅部分患者的胰周积液可进入肾前筋膜间平面［7，14-15］，提示肾旁前间隙内的液体可进入肾前筋膜间平面和/（或）其他筋膜间平面内，但可能与肾旁前间隙内液体的体积、压力和个体差异有关。

图1 轴位断层标本 图1a经肾旁前间隙注入粉色灌注剂后，灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面，前后缘清晰（白箭）图1b CT图像示含有对比剂的灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面，前后缘清晰（黑箭）图2 轴位断层标本，灌注剂进入左肾前筋膜间平面并蔓延至桥隔内，向内侧蔓延至中线大血管周围（黑箭），向外侧蔓延至侧锥筋膜和肾后筋膜内（白箭） 图3 矢状位断面标本，灌注剂进入左侧肾前筋膜间平面并蔓延至桥隔内（黑箭），向下进入锥下间隙内（白箭） 图4 组织学切片示左侧肾前筋膜为多层纤维结构，层间存在潜在间隙（Massan染色×200）

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