肋骨结核致结核性寒性脓肿及瘘管1例

2015-03-07乐建保

中国中西医结合影像学杂志 2015年2期

乐建保

（湖北省咸宁卫生学校附属医院放射科，湖北咸宁 437100）

男，25岁，4个月前无意中发现右背部有一核桃大小包块，近2个月渐增大，伴胀痛，但仍可从事一般劳动。起病后，经抗炎治疗无效前来我院就诊。查体：右下后胸壁可见10 cm×5 cm梭形包块，质软，触之少有张力，深压痛，包块表面无红、肿、热、痛现象，包块穿刺为黏稠脓液。入院后行脓肿切开引流术，脓腔内可见米汤样液体，引流脓液约400 mL，可见干酪样物质。术后切口闭合缓慢，形成瘘管。超声检查为右背部皮下可见7.6 cm×3.1 cm低回声区，内可见密集强回声光点，拟诊为右背部非纯液性包块。胸片示：右肺尖部可见纤维化及少许硬结灶（图1）。右侧第十二肋骨中后段骨质结构稀疏，密度降低，内可见虫蚀样骨质破坏，未见明显骨膜反应（图2）。拟诊为：①右上肺Ⅲ型肺结核（病灶纤维硬结）。②右第十二肋骨结核。胸、腰椎未见明显异常改变。瘘管造影：常规准备下注入76%泛影葡胺20 mL及生理盐水20 mL，可见长约12 cm、宽约2.6 cm不规则瘘管影，与第十二肋骨连接（图3a，3b）。脓液涂片查结核杆菌：经抗酸染色，镜下可见结核杆菌。血沉65 mm/h（参考值为0～20 mm/h），白细胞计数正常，结核菌素试验（+）。

讨论：骨及关节结核大多继发于肺结核、胸膜结核。骨关节结核以脊柱多见（51%）；其次为关节结核；肋骨结核少见，约占全身骨结核的1.7%，而由肋骨结核引起“寒性脓肿”的更是少见，肋骨结核多发于青壮年，以第4～7肋骨多发［1］。肋骨结核X线征象表现复杂，骨骼改变主要以骨质破坏为主，呈不规则“虫蚀样”改变，破坏区与正常骨相邻部无硬化或骨膜增生改变，可累及一根或多根肋骨，病变区软组织肿胀或合并脓肿而显示局限性密度增高［2］。当松质骨内的病变突破骨皮质时，可在其相邻软组织内形成脓肿，因其局部无红肿热痛，而被称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。病变穿透皮肤后可形成经久不愈的窦道［3］。此病应与肋骨转移瘤、骨髓瘤及肋骨骨纤维异常增殖症相鉴别：①肋骨转移瘤病灶以溶骨性破坏为主，亦可见成骨性转移，肋骨膨胀不明显，常合并骨皮质中断及周围软组织包块。临床病史及原发病灶有助于鉴别诊断。②骨髓瘤，常多发，病灶范围广泛，可见虫蚀样及穿凿样骨质破坏，胸椎多同时受累，亦可见骨皮质中断表现［4］，尿本周氏蛋白检查有助于骨髓瘤的诊断。③肋骨骨纤维异常增殖症，X线平片显示骨性囊性低密度区、膨胀性改变，磨玻璃样改变为特征性表现，可合并病理性骨折［5］。