MSCT对肾盂癌分期评估的价值

吴 艳，曾旭文，梁治平，步 军，陈 松，钟敏之

（暨南大学第四附属医院 广州红十字会医院放射科，广东 广州 510220）

肾盂癌起源于尿路上皮，占肾原发性恶性肿瘤的7%～10%［1］，早期诊断与分期对手术方式选择及预后评估具有重要意义［2］。本文对临床怀疑肾盂癌的患者行MSCT扫描，分析其CT表现，并与病理对照，探讨MSCT对肾盂癌的诊断和分期价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009年1月至2014年6月间因血尿、腰痛就诊，经IVP检查肾脏显影不良、肾积水并排除单纯肾盂、输尿管阳性结石所致肾积水后的患者共41例，其中男27例，女14例；年龄54～85岁，平均72岁。临床表现：肉眼血尿35例，膀胱刺激症状4例，无症状者2例。均行MSCT检查，并有完整的病理资料。CT检查与手术间隔时间为3～17 d，平均 8 d。

1.2 仪器与方法 采用Philips Briliance 64排128层CT行3期动态增强扫描。扫描参数：120 kV，250 mA，层厚 3 mm，层距 1.5 mm，FOV 512 mm×512 mm。高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇，剂量2 mL/kg体质量，注射速度3.0 mL/s。肾脏皮质期、实质期、肾盂期于推注对比剂后25、60、150 s开始扫描。

1.3 CT分期标准 参照文献［3］，将肾盂癌CT表现分为4期：Ⅰ期（盂内期），局限于肾盂内；Ⅱ期（肾内期），肿瘤突破肾盂侵犯肾实质，但局限于肾包膜内；Ⅲ期（肾周期），侵犯肾盂外周和肾周组织；Ⅳ期（远处转移期），有区域淋巴结转移、输尿管、膀胱种植或远处转移。强化标准：CT值差异0～10 HU为无强化，11～20 HU为轻度强化，>20 HU为显著强化。

1.4 图像分析 观察指标包括：肾轮廓、病灶位置、形态、大小、密度、边缘、与肾实质的关系、病灶强化特点、患肾肾功能及肾外侵犯情况。由2位有经验的高年资主治医师单独分析，意见不一致时讨论决定。

2 结果

本组41例中，CT诊断肾盂癌29例，肾癌突入肾盂或侵犯肾盂9例，血块3例；病理诊断肾盂癌28例，肾癌突入肾盂或侵犯肾盂11例，血块2例。病理诊断的28例中肾盂移行上皮细胞癌27例CT诊断正确，即真阳性27例；假阳性2例，CT诊断为肾盂癌，1例病理结果为乳头状肾细胞癌（图1），另1例为肾癌广泛侵犯肾盂；假阴性1例，CT诊断为肾盂血块，病理结果为肾盂鳞状上皮细胞癌（图2）。CT正确筛查出非肾盂癌即真阴性11例。本组CT诊断肾盂癌的灵敏度为 96.4%（27/28），漏诊率为 3.6%（1/28）；特异度为 84.6%（11/13），误诊率为 15.4%（2/13）；阳性预测值为93.1%（27/29），即CT诊断为肾盂癌时，确诊为肾盂癌的概率为93.1%；阴性预测值为91.7%（11/12），即CT诊断为非肾盂癌时，确诊为非肾盂癌的概率为91.7%。

28例经病理证实的肾盂癌CT表现：肾脏体积弥漫增大者8例，无明显改变者20例；病灶呈息肉状25例，肾盂壁小结节样增厚3例；病灶境界毛糙17例，境界清晰11例；早期轻度强化且晚期延迟强化23例，3期均为轻微强化5例。

本组仅分析在CT正确诊断肾盂癌的情况下，MSCT对肾盂癌分期评估的价值，排除了CT误、漏诊的3例，即同时经病理和CT诊断的27例研究对象。27例CT与病理分期情况见表1。其中12例Ⅰ期、7例Ⅱ期、2例Ⅲ期及2例Ⅳ期CT分期与病理分期吻合。3例病理Ⅰ期CT误诊Ⅱ期，1例病理Ⅱ期CT误诊为Ⅰ期。CT对肾盂癌分期的总准确率为85.2%（23/27）；对Ⅰ期、Ⅱ期的灵敏度分别为80.0%（12/15）、87.5%（7/8）。

表1 27例CT及病理均诊断为肾盂癌患者的CT与病理分期情况 例

3 讨论

3.1 肾盂癌MSCT诊断及误诊分析 综合文献及本组28例肾盂癌CT表现，典型肾盂癌为肾盂内息肉状轻度延迟强化结节，伴或不伴患肾功能减低。本组中CT误诊2例肾盂癌，病理为肾癌，1例为原发肾癌广泛侵犯肾盂和肾盂输尿管移行部，伴左肾肾功能局部降低，虽较难确定病灶原发部位，但增强扫描早期强化较明显、晚期减退，符合肾癌的表现；另1例为肾乳头状癌，病灶主体虽位于肾盂，但与肾前缘实质分界不清，周围肾盂结构及输尿管上段亦未见明显增厚强化表现。1例肾盂鳞状细胞癌，CT误诊为血块，右侧肾盂肾盏扩张积液合并多发结石，病灶位于肾盂，平扫与肾实质密度相当，不易显示其形态且与周围结构分界模糊，增强扫描呈轻度不均匀强化，略高于积液，血块无强化。鳞状细胞癌占肾盂癌0.7%～7.0%［4］，肾结石是其重要的危险因素之一［5］，肾结石积水并肾盂肿瘤患者临床表现常较隐匿，梗阻解除后肿瘤发展迅速，及早诊断、积极干预及密切随访非常重要［6］。肾盂积水压迫肾脏，导致缺血及肿瘤生长受限、瘤体微小，积水患者不同程度肾功能受损，限制了增强扫描的应用，均可降低CT诊断的阳性率［7］。

传统泌尿系平片及IVP对泌尿系内部结构显示有局限性［8］，MSCT 有助于肾盂癌的诊断［9-11］。 较小的病灶易受部分容积效应的影响，薄层并适当减少对比剂用量行延迟扫描有助于肿瘤的显示［12］。CT尿路成像可三维立体观察病灶情况，结合CTA可了解正常血管受侵与否、是否存在副肾动脉，并观察健侧肾代偿情况，为手术提供重要信息［13］。肾盂癌与肾癌有时难以鉴别，CT灌注成像对二者鉴别有一定作用［14-15］。

3.2 CT分期及影响分期的因素 肾盂癌手术方案的选择取决于能否早期诊断和准确的术前分期［16］。Ⅰ、Ⅱ期主要采用肾镜下对肿瘤电灼、激光消融、部分肾切除等保守治疗，Ⅲ期及Ⅳ期肿瘤大多数采用肾全切或一侧肾输尿管部分膀胱一并切除。这对孤立肾或一侧肾功能不全的患者具有重要意义［12，17-18］。

本组肾盂癌CT与病理分期的差异均来自Ⅰ期及Ⅱ期。Ⅰ、Ⅱ期肾盂癌的鉴别在于是否侵犯肾实质，可通过肿瘤的境界是否清晰、肾窦脂肪间隙是否完整来判断，肾窦脂肪消失或与肿瘤相连的肾实质强化异常表明肾盂癌浸润肾实质［19］（图 3，4）。当肾盂同时存在结石、出血、感染、积水等因素时，肾窦脂肪间隙密度增高，产生类似肾盂癌浸润的条片状稍高密度影［20-21］。本组3例Ⅰ期误诊为Ⅱ期，1例肿瘤密度不均，边界不规则，似与肾实质分界不清晰，病理实质未见侵犯；1例肾盂肾盏脂肪间隙消失，与肾实质分界模糊，局部肾实质密度稍减低，病理示肾实质内灶性纤维斑痕组织增生、轻度慢性炎症；1例病灶位于右肾下盏，不均匀强化，邻近肾实质密度不均匀降低，CT将此视为浸润表现，病理结果示癌组织浸润肾盂周围脂肪，但未侵犯肾实质。分析局部密度降低，可能与肾功能下降及肾盂肾盏梗阻积水有关。研究表明［22］，CT与手术病理分期的差异在于CT扫描不能区分肿瘤镜下浸润和炎症。1例Ⅱ期误诊为Ⅰ期，肿瘤形态尚规则，周围脂肪间隙略模糊，实质密度均匀，横断面图像上误将病灶与右肾上极分界不清认为是部分容积效应。肾盂癌边缘脂肪层模糊，对比剂过浓，扫描层厚太厚亦可导致Ⅱ期误认为Ⅰ期［13］。Ⅲ期及Ⅳ期肾盂癌突破肾包膜及淋巴结转移、远处转移等常较明确（图5），但输尿管种植早期CT可能不易发现。本组研究对象较少，特别是Ⅲ、Ⅳ期患者，可能影响本组患者对研究总体的代表性，影像医师经验差异亦可能影响结果。

综上所述，肾盂癌临床表现无特异性，而MSCT平扫及增强扫描具有较高的灵敏性及特异性，对肾盂癌的诊断及分期有重要价值。结合MPR、灌注扫描等能为肾盂癌的影像诊断及分期提供更多信息。

图1 男，41岁。CT误诊为肾盂癌（箭头），病理示乳头状肾细胞癌（2型） 图2 男，68岁，肉眼血尿2周余 图2a，2b CT平扫及增强扫描示右肾盂内等密度肿物，轻度强化，高于积液低于强化的肾实质，CT误诊为肾盂内血块（箭头）；病理示肾盂高分化鳞状细胞癌图3 男，58岁，CT诊断肾盂癌Ⅰ期，可见肾窦脂肪间隙，未见累及肾实质（箭头）；病理示右肾盂高级别浸润性尿路上皮癌，肾实质未受侵犯 图4 女，63岁，CT诊断肾盂癌Ⅱ期，肾窦脂肪间隙消失，肾实质侵犯，密度不均（箭头）；病理示右肾盂高级别浸润尿路上皮癌，癌组织浸润周围肾实质（箭头） 图5 男，75岁，血尿数周 图5a，5b CT诊断肾盂癌Ⅳ期，CT扫描可见腹膜后多发肿大淋巴结，输尿管上段壁增厚明显强化；病理示肾盂浸润性尿路上皮癌腹膜后淋巴结转移，输尿管种植播散

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