胎盘植入的MRI表现

孟静文，钱丽霞

（1.山西医科大学医学影像系，山西 太原 030032；2.山西医学科学院山西大医院核磁室，山西 太原 030032）

胎盘植入是由于子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层［1］。胎盘植入可造成产后大出血、产褥感染等严重后果，故需准确诊断，为选择合适的生产方式及手术方案提供依据。MRI较超声具有软组织对比度高、可多方位成像、无气体伪影干扰等优势，可较好地显示子宫肌层及胎盘的关系，但对于粘连型胎盘植入的诊断仍具有一定困难。本文回顾性分析山西大医院2013年2月至2014年8月经临床及病理证实的胎盘植入20例的MRI表现，结合文献报道，旨在探讨MRI对胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，临床表现为无症状或不同程度腹痛伴或不伴阴道流血，其中产前植入13例，年龄24～39岁，中位年龄31岁，分娩孕周32～38周，平均36周；12例伴前置胎盘（完全型9例，部分型3例），有剖宫产史12例，有流产史或清宫术史9例。产后植入7例（4例初产妇，3例经产妇），年龄25～32岁，中位年龄27.7岁，分娩孕周15～40周，平均29周；于产后1～5 d行MRI扫描，3例自然分娩，3例前置胎盘及1例胎儿畸形者行人工剥离术，证实胎盘剥离困难。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0 T多源发射超导型MRI仪，以体线圈为射频发射线圈，腹部相控阵线圈为接收线圈。孕妇头先进、取仰卧位。①行冠状位、轴位和矢状位单次激发快速自旋回波序列扫描 SSh-TSE/T2WI，矩阵 256×256，FOV 375 mm×319 mm，TR/TE 1 250 ms/80 ms，回波链 66，信号采集次数5，层厚8 mm，层距1 mm，根据胎盘大小扫描26～42层，矢状位同时加扫脂肪抑制序列T2WI（TSESPAIR）；②行轴位及矢状位快速扰相GRE T1WI序列（THRIVE），TR/TE 3 ms/1.4 ms，回波链 60，翻转角 10°，层厚 5 mm，层距 1 mm。

1.3 诊断标准 理想的诊断标准为子宫全切后病检，但实际由于患者有生育要求等行子宫切除术者甚少，人工剥离时胎盘碎裂、钳取部位等均影响病理诊断的准确性，故提出临床诊断为主、病理组织活检为辅的综合诊断标准。

胎盘植入临床诊断标准：①粘连型，胎儿娩出后胎盘不能自行排除或徒手剥离有阻力，剥离面完整或毛糙、少量渗血，术中可见子宫表面血管怒张、胎盘组织与子宫分界不清；②植入型，徒手剥离困难或徒手剥离胎盘不成功，成功剥离后剥离面不完整，术中出血量较多；③穿透型，剥离过程中出现大出血、胎盘与膀胱或直肠分界不清。

目前尚无明确MRI分型标准，笔者在Masselli等［2］提出的MRI分型方法基础上结合一些间接征象进行分析：①粘连型，子宫肌层信号尚完整，子宫结合带低信号模糊、中断或不规则，肌层局部变薄或呈受压改变，胎盘内可见迂曲血管流空信号及带状低T2分隔影；②植入型，低信号的子宫肌壁内出现不规则高信号胎盘组织，可有流空信号影穿过肌层；③穿透型，子宫内外侧低信号带均消失，异常信号穿透子宫肌壁，且膀胱及直肠壁出现不规则改变。

2 结果

2.1 临床及病理诊断 ①产前13例胎盘植入患者术中可见300～3 500 mL出血，除1例双胎行子宫全切术外，余均行输血、补液、抗感染对症治疗。5例粘连型中，MRI诊断正确4例，漏诊1例；8例植入型中，MRI诊断正确4例，漏诊2例，诊断为粘连型1例，穿透型1例。②产后7例胎盘植入患者均行子宫动脉栓塞术、清宫术及对症治疗后好转，其中4例为粘连型，粘连于宫腔偏左侧宫角浅肌层；3例为植入型，2例分别植入于宫底、子宫前壁，1例明显植入子宫后壁深肌层、未突破子宫浆膜层。7例MRI均诊断为植入型。

2.2 MRI表现 产前13例胎盘植入患者中，粘连型胎盘植入（5例）：子宫肌层与胎盘间低信号消失，3例胎盘信号欠均匀（1例明显）（图1），2例可见胎盘内多发迂曲扩张血管影，1例可见子宫下段局限性隆起，宫颈部肿胀；植入型胎盘植入（8例）：子宫肌层与胎盘间线状低信号影消失，7例伴胎盘信号不均匀，其中2例见明显带状、条状低T2信号影，3例胎盘内多发迂曲血管影（图2），1例子宫肌层局限性变薄（图3），1例子宫下段局限性隆起，宫颈部肿胀伴迂曲血管流空信号。

产后7例胎盘植入均可见残留胎盘组织信号混杂伴出血，子宫肌层局限性变薄，胎盘与肌层低信号带消失，子宫形态欠规则，局限性膨隆，呈球形变（图4）；1例明显植入深肌层，肌层内可见片状高T2信号影（图 5）。

3 讨论

3.1 胎盘植入的诊断进展 胎盘植入是子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛直接深入子宫肌层，甚至穿透浆膜层所致。由于缺乏典型的临床表现及实验室检测指标，产前胎盘植入诊断困难。目前，胎盘植入的诊断主要依靠影像学检查，包括超声及MRI。有研究者认为［3］认为两者诊断的准确性及敏感性差异无统计学意义，MRI可作为超声筛查的弥补手段，两者结合能够提高诊断的准确性。

3.2 MRI征象分析

3.2.1 产前胎盘植入直接征象 胎盘植入的病理分型为粘连型、植入型及穿透型。根据病理基础，Masselli等［2］提出胎盘植入 MRI分型：0 型，子宫肌壁厚度及信号正常，胎盘与子宫壁分界清晰，在胎盘与宫壁之间存在胎盘后间隙；1型，粘连时胎盘与肌层分界模糊，子宫壁内侧低信号带消失；2型，植入时胎盘与子宫壁分界不清，局部可见胎盘侵入子宫肌层；3型，胎盘穿透子宫肌层，内外侧低信号带均消失，胎盘侵入膀胱或周围组织结构。其中穿透型胎盘累及膀胱壁被认为是诊断的可靠征象，而对于粘连型及植入型胎盘植入的诊断仍有困难。Lax等［4-5］认为孕晚期或瘢痕子宫患者，子宫肌层菲薄增加胎盘植入准确诊断及分级的难度。对本组产前3例漏诊原因进行分析，1例为胎动、孕妇呼吸伪影大所致，另外2例未见明显植入征象，可能与子宫肌层变薄、容积效应或切面显示等原因有关。1例植入型误诊为穿透型者表现为膀胱与剖宫产瘢痕处分界模糊，壁不规则增厚、毛糙，但术中子宫与膀胱粘连尚能剥离，仅少量出血，术后恢复良好。文献［6］亦有此类报道，笔者认为可能与容积效应有关，但不能排除早期穿透的可能性。

图1 粘连型胎盘植入，34岁，T2WI矢状位显示胎盘信号明显不均匀，可见多发条带状低T2信号影，胎盘与子宫前壁肌层部分分界欠清 图2 植入型胎盘植入，30岁 图2a T2WI矢状位，子宫下段胎盘附着处多发迂曲走行血管影（无尾箭头），邻近肌层与胎盘分界不清，结构紊乱图2b T2WI轴位，胎盘内低T2信号影（长箭），代表异常血管 图3 植入型胎盘植入，38岁 图3a T2WI矢状位，剖宫产瘢痕区可见子宫肌层局限性变薄，胎盘与肌层分界不清（长箭） 图3b T2WI轴位示胎盘内多发粗大迂曲血管团 图4 粘连型胎盘植入，36岁，产后胎盘 图4a T2WI冠状位示宫底左侧局限性隆起，呈球形，内可见团块状混杂信号影突入左侧宫角（箭头），为胎盘滞留组织植入部位 图4b T2WI轴位，示左侧子宫肌层局限性变薄，内侧低信号带局部缺失 图5 植入型胎盘植入，38岁，产后子宫 图5a T2WI矢状位示宫腔残留团块状混杂信号影，为胎盘组织（+），与子宫后壁（－）局部相连 图5b T2WI轴位示层面后壁肌层内片状高信号影，提示胎盘组织植入肌层

3.2.2 产前胎盘植入间接征象 ①胎盘信号不均匀（低T2信号带）：可能由胎盘反复出血继发的纤维组织构成，较正常胎盘分隔更厚，分布更广泛随机。Derman 等［5，7］认为胎盘在 T2WI上出现低信号条状影具有特征性，且大小与植入程度有关系。石喻等［8］则认为该征象不能作为诊断标准，因为成熟度高的胎盘内也会出现T2WI信号不均，该征象存在较大主观性。本组产前植入中10例均伴不同程度胎盘信号不均匀，其中3例明显，其大小、分布范围与植入深度无明显关联，可能与样本量较少有关，1例植入型由于仅表现为胎盘信号不均误诊为粘连型。②胎盘内异常紊乱血管：区别于正常胎盘附着处小血管，呈明显粗大、迂曲流空信号，本组5例可见此征象，具有一定特异性，但程度与植入深度无明显关联。③子宫局限性膨隆：子宫正常梨形结构消失，局部突出于子宫轮廓外，以子宫下段多见。Leyendecker等［9］认为胎盘向外膨出是最有用的征象，但高继勇等［10］提出子宫下段肿胀不能作为胎盘植入的证据，因孕晚期子宫下段肿胀也可出现于正常孕妇，本组2例表现为宫颈肿胀伴有异常血管信号，笔者认为此征象较为特异，尚需进一步研究。④局灶性子宫肌层变薄、中断：需与剖宫产瘢痕子宫肌层鉴别，瘢痕处是植入好发的部位，临床应重点观察。正常情况下腹主动脉前方子宫肌层受压，子宫肌层“三明治”结构消失，勿认为病理性变薄。

3.2.3 产后胎盘植入征象 ①子宫局限性隆起：产后子宫复旧，正常肌层会压迫植入的胎盘组织，造成子宫球形变［11-12］，子宫变形的程度可能与植入胎盘组织体积有关。②胎盘信号欠均匀，主要由于胎盘组织受子宫平滑肌收缩挤压而坏死、出血，此征象可有力支持胎盘植入诊断［13-14］。本组7例产后患者中均伴有不同程度的出血，部分位于残留胎盘组织内，部分位于植入的肌层内，笔者认为肌层内出血信号可作为较特异的诊断标准，但出血信号有时影响植入深度的诊断。亦有研究认为［15-16］在胎儿刚娩出、子宫肌层仍较薄且3层结构显示欠清时，MRI对胎盘粘连与胎盘植入的区分有一定的难度。MRI增强扫描可使宫腔内残留胎盘组织强化，对评价产后胎盘植入深度，鉴别胎盘粘连、胎盘滞留具有优势。

综上所述，胎盘植入具有一定的MRI征象，通过直接及间接征象的分析有助于诊断，但植入型及粘连型的鉴别仍有困难，应进一步研究。

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