围术期应用氨溴索和呼吸训练器对体外循环术后患者排痰效果的影响

陈园园，杨 敏，周 敏，杨 萌，郭灵霞

（山东大学齐鲁医院 心脏外科，山东 济南250012）

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）对机体的各器官组织有不同程度的损害，尤其是对肺的损伤更需引起重视。文献［1］报道，CPB术后因肺部并发症死亡的病例占术后总病死数的1／3，是影响心内直视手术成功率的主要原因。协助患者术后进行有效排痰是防止肺部并发症发生的重要措施之一，目前多数医院采取常规呼吸道管理的方法，即围术期对患者进行健康教育，指导患者有效咳嗽、咳痰。但由于受到知识水平、接受程度、痰液性质等因素的影响，排痰效果因人而异。本研究采用随机对照试验方法，将80例CPB下行心脏瓣膜置换术的患者根据围术期氨溴索及呼吸训练器使用情况随机分为4组，通过测定咳嗽程度、痰液黏稠度、排痰难度、呼吸机辅助通气时间及ICU监护时间等指标来判断术后排痰效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2010年11月至2011年8月在我院行心脏瓣膜置换手术的患者，术前经X线胸片、心电图、心脏彩色多普勒超声确诊。纳入标准：（1）首次行心脏瓣膜置换术的风湿性心脏瓣膜疾病患者；（2）心脏功能分级Ⅱ－Ⅲ级；（3）术前肺功能正常，无肺部感染，无感染性心内膜炎，无水电解质酸碱失衡。共纳入患者80例，其中男42例、女38例，年龄24～70岁。按照随机对照原则，将所有病例分为氨溴索呼吸训练器联合组（A组）、氨溴索组（B组）、呼吸训练器组（C组）和对照组（D组），每组各20例。各组患者的年龄、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心胸比例、体外循环时间、主动脉阻断的时间差异均无统计学意义（表1），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

表1 4组患者的一般资料比较

表1 4组患者的一般资料比较

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1.2 方法 （1）对照组（D组）采用常规呼吸道管理，术前3d开始由责任护士指导患者学习有效咳嗽、咳痰的方法。具体做法为：患者尽量吸气，直到不能再吸气为止，然后憋气3～5s，连续深咳2声，每天训练3次，每次10min。（2）氨溴索组（B组）采用常规呼吸道管理，并于术前3d开始每日静脉滴注氨溴索30mg，1次／8h，术后仍按照上述方法连续应用5d。（3）呼吸训练器组（C组）在进行常规呼吸道管理的同时，由责任护士于术前3d开始指导患者使用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼4次／d，10～15 min／次。具体做法为：协助患者取半坐卧位或坐位，一手固定吸管，一手直立握好呼吸训练器，调整好呼吸训练器指标的刻度，指导患者先由嘴慢慢吐气后，双唇紧闭含住呼吸训练器的口含片，以平稳的速度由嘴缓慢吸气，使训练器内的浮盘被吸上来。当浮盘到达指标刻度时，可先暂停呼吸，让浮盘停留约1 s，再由嘴缓慢吐气。每次吸气以达到指标刻度为准，以体力所能承受的程度循序渐进地调高刻度，增减吸气量。术后拔除气管插管后即开始练习，频率及时间与术前相同，持续练习5d。（4）氨溴索与呼吸训练器联合组（A组）联合应用常规呼吸道管理静脉滴注氨溴索和呼吸训练器。

1.3 观察指标 （1）排痰效果。包括咳嗽严重程度、痰液黏稠度及排痰难度。咳嗽严重度评分：1分为偶尔咳嗽；2分为白天经常咳嗽而晚间少或无咳嗽；3分为白天及晚间均经常咳嗽。痰液黏稠度评分：1分为白色泡沫痰液，十分稀薄；2分为中等度薄黏痰；3分为黏稠黄色浓痰。排痰难度评分：1分为容易咳出；2分为用力方可咳出；3分为用力难以咳出［2］。（2）术后呼吸机辅助通气时间及ICU 入住时间。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验（Newman－Keuls法），以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者术后排痰效果比较 从表2可见，各组患者术后咳嗽程度无明显差异；氨溴索组和联合组痰液黏稠度较其他组低（P＜0.05），两组间无明显差异；氨溴索组和联合组排痰难度较其他组低（P＜0.01），而联合组排痰难度较氨溴索组更低（P＜0.05）。

表2 4组患者术后排痰效果比较，分）

表2 4组患者术后排痰效果比较，分）

a：与 A组比较，P＜0.05；b：与B组比较，P＜0.05；c：与 A组比较，P＜0.01；d：与B组比较，P＜0.01

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2.2 4组患者呼吸机辅助通气时间及ICU监护时间比较 从表3可见，联合组患者呼吸机辅助时间及ICU入住时间均明显短于其他3个组别，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 4组患者呼吸机辅助时间及ICU监护时间比较，t／h）

表3 4组患者呼吸机辅助时间及ICU监护时间比较，t／h）

a：与 A组比较，P＜0.05；b：与 A组比较，P＜0.01

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3 讨论

3.1 体外循环术后患者存在排痰障碍 首先，体外循环手术和气管插管的刺激使呼吸道分泌物增加；其次，术后使用强心利尿药物、控制液体入量等因素使呼吸道分泌物更加黏稠；此外，患者由于疼痛而长时间保持一种体位，不能有效咳嗽、咳痰，大量分泌物超过黏膜－纤毛系统负荷时，呼吸道正常清除分泌物的机制受损［3］，导致痰液潴留，患者容易出现肺部感染、肺不张等并发症。

3.2 氨溴索有助于降低痰液黏稠度 氨溴索作为一种黏痰溶解药物，已广泛应用于心脏手术后患者，其主要药理作用为：（1）增加浆液细胞的分泌能力，抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白合成，从而使痰液变得稀薄，易于咳出；（2）选择性抑制气道内皮细胞对钠的吸收，增加气道表面的水含量，从而使痰液的黏稠度降低［4］；（3）有研究［5］表明，氨溴索可通过抑制一氧化氮依赖性鸟苷酸环化酶的活性，控制痰液黏滞度，增加呼吸道纤毛的运动频率和强度，维护上呼吸道的自净作用，从而使痰液容易被排出。本研究结果显示：A组及B组患者围术期静脉滴注氨溴索，其痰液黏稠度明显低于其他组别，提示氨溴索在促进呼吸道分泌物排除方面具有良好效果。

3.3 呼吸训练器的使用有助于呼吸道分泌物排除呼吸训练器是一种恢复呼吸正常的理疗辅助用器具，其工作原理是让患者吸气，使气腔内产生向上的气流，如果该气流流速足够大，即可使测量浮标升起。围术期指导患者根据刻度指示和容量设置，把握吸气速度和总容量，通过主动的用力呼吸训练，最大限度地动员包括辅助呼吸肌在内的全部吸气肌和呼气肌主动参与收缩［6］，逐渐训练形成深慢吸气模式。与正常呼吸相比，深呼吸主动吸气量较大，随后进行被动的呼气和吸气后，较大的肺容量增加外周呼吸道的气流量，也相应增加呼气时的气流量，更易松动呼吸道分泌物。此外，呼吸运动加深，增加腹肌力量，使咳嗽力度加大，有助于痰液的及时排出。本研究结果显示，C组患者围术期应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，其排痰难度与对照组无差异，分析与术后使用强心利尿剂、控制液体入量使呼吸道分泌物黏稠有关。A组患者采用呼吸训练器联合氨溴索治疗，通过氨溴索改变呼吸道分泌物的物理状态和支气管黏膜的分泌活动，稀释痰液，增强纤毛运输能力；同时配合使用呼吸训练器，增加外周呼吸道和呼气时的气流量，松动呼吸道分泌物，加大咳嗽力度，使痰液易于咳出，排痰难度明显下降。

3.4 早期行肺保护策略有利于早期撤离呼吸机有文献［7－9］报道，氨溴索除了化痰作用外，还可以通过刺激Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质；抑制细胞因子及炎性介质的释放；抗氧化，清除氧自由基，减少气道的高反应性机制，发挥对肺的保护作用。术前即开始指导患者进行呼吸运动锻炼，达到患者自主支配任何部位呼吸肌活动的目的，使患者术后能主动管理呼吸和克服因伤口疼痛而抑制的呼吸运动，提高呼吸运动的效率。本研究结果显示：联合组呼吸机辅助通气时间较其他各组短，患者自主呼吸恢复快，肺交换气体的机能较为满意，从而缩短了患者的ICU入住时间，避免了长时间机械通气导致的呼吸机相关性肺炎、喉气管损伤、气道梗阻、延长拔管、胸内压增高等各种并发症。

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