经外周静脉置入中心静脉导管维护的研究进展

李 颖，陈海燕

（1.上海交通大学 护理学院，上海200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海200092）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管［1］。PICC自从19世纪80年代第一次应用于静脉治疗后，使用量就以指数方式增长［2］。美国俄勒冈健康科技大学的医院［3］报道，在过去的9年中PICC置入增加了3倍。PICC日常维护包括PICC带管期间定期消毒穿刺点、更换敷料、更换肝素帽、固定装置、冲管封管等。目前，没有标准的PICC维护规范。本文就国内外成人PICC日常维护的发展现状综述如下，旨在为制定统一的PICC维护标准提供参考和借鉴，促进PICC专业护理的发展。

1 PICC日常维护

1.1 敷料

1.1.1 敷料的类型 美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）制订的输液治疗护理实践标 准 （Infusion Nursing Standards of Practice，2011）介绍了两种敷料，即纱布敷料和半透膜敷料。在美国尤马市医疗中心进行的一项前瞻性研究对107例抗菌敷料（透明半渗透敷料上有一块含有2%洗必泰的凝胶块）和110例Ⅳ3000敷料做了对比，结果显示，85.7%的护士表示愿意用抗菌敷料替代现用的敷料。但是，移除敷料有困难，需要培训如何用乙醇移除敷料［5］。英国维多利亚地区健康中心的研究［6］表明，洗必泰和密闭的半渗透敷料对皮肤可产生刺激，揭除敷料可能引起表皮细胞的轻微损伤。再加上敷料密闭的环境增加了表皮水分的丢失，破坏保护屏障，使皮肤温度升高，增加了刺激反应。而硅胶面的聚氨酯泡沫敷料，具有低敏感性、吸收分泌物、利于多余水分的蒸发、保护皮肤不受细菌和水分的侵入等优点。康惠尔透明贴的水胶体成分羧甲基纤维素钠吸收渗液后形成凝胶，促进伤口生长，消除炎症［7］。复方紫草贴敷料含有紫草、五倍子、白芨能减少穿刺点出血和感染［8］。海藻酸银敷料对皮肤无伤害，具有良好的抗菌功效，降低导管相关血流感染［9］。INS建议使用含洗必泰的敷料来预防导管相关血流感染［4］。

1.1.2 敷料更换频率 频繁更换敷料使穿刺部位暴露次数增多，增加感染机会。敷料更换间隔时间过长同样会引发细菌感染。穿刺部位出现渗液、触痛或者感染等其他症状以及敷料失去完整性，应尽快更换敷料。温度每增加10℃，微生物的活动增加2～3倍。许楚荣等［10］将研究对象按时段分成4组，结果表明室温在10～15℃，即使10d更换透明敷贴也未感染；气温升高，透明敷贴更换时间应当缩短。10～15℃、20～25℃、30～35℃的三个温度组由低到高最佳更换时间应为7、5、3d。INS及中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》均建议透明的半透膜敷料应该每5～7d更换1次，纱布敷料应该每2d更换1次。

1.2 导管固定

1.2.1 固定装置 导管移位和血流感染可能和导管在皮肤入口处的活动有关，可以通过改善导管固定方法来解决此问题，固定方法应以证据为基础。导管固定装置包括胶布、缝合、半透膜敷料、思乐扣和钉。半透膜敷料用来协助固定导管，效果欠佳可用缝合线加以固定，但缝合线能增加针刺伤和感染的风险［4］。思乐扣能延长导管留置时间、降低导管移位和重新置管发生率［11］。但是，Egan等［12］指出，思乐扣很难做到完全清洗，需要定期更换。当患者活动时，导管的一部分容易在出口处活动，加之因为毛发、皮肤损伤、黏合剂过敏或者出汗过多等会导致黏附困难。研究［12－13］表明，SecurAcath，作为一种锚钉的固定装置，在2010年7月已经得到了美国食品药品监督管理局的审核批准，在2011年1月获得欧洲合格认证。Egan等［12］以68例PICC置管患者为研究对象，对SecurAcath进行了多中心研究，结果显示，该固定装置平均置入时间为（31±38）s，导管留置天数平均（22.6±36.0）d，91.2%的患者没有发生固定装置相关不良事件。Elen Hughes等［13］成功置入31例固定装置，70%置入顺利，83%的患者非常满意。但是，PICC相关感染的发生率从1%增加到12%，经过人员培训，感染率从12%下降到2%。

1.2.2 固定方式 导管固定的方式与导管移位、折管、裂管的发生相关。骨骼肌由中间的肌腹和两端的肌腱构成。肌腱无收缩能力，但肌腹有收缩能力。而PICC导管体外部分正摆放于活动幅度最大的肌腹位置。导管末端与前臂中轴约45°角（C形），既能分力，又能使导管保持流畅的弧形线条，避免磨损。张海霞等［14］用“C”形固定导管，在导管破损和断裂指标上和传统固定差异有统计学意义（P＜0.05）。顾菊凤等［15］进行的一项随机对照试验表明，和传统的“S”形、“P”形相比，固定点避开前臂活动肌肉群，顺穿刺血管方向摆放导管，长度约3cm后再改变方向的固定方式可以减少局部渗血，预防导管破裂，可增加患者的满意度和舒适度。

1.3 接头 无针输液接头按设计分为简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路；复杂无针接头包括内在机械装置设计与液体通路。按功能分为可分为负压、正压和无压力［4］。最新的接头产品多为无压力接头。分隔膜输液接头表面光滑，消毒时可快速彻底地消灭细菌，通路通畅，细菌不易种植。机械阀输液接头活塞周边缝隙极易细菌定植。肝素帽接头消毒时不易清洁干净，存在橡胶微粒污染的机会。分隔膜接头导管相关血流感染的发生率要低于机械阀接头和肝素帽接头［3］。Yébenes等［16］研究结果表明，无针接头组的感染率为0.7／1000导管日，三通组为5／1000导管日。Casey等［17］对274例正压接头组和306例标准帽组进行对比研究，结果表明，正压接头组污染率为7%，而标准帽组污染率为18%。1992年美国食品药品监督管理局建议用无针接头替代注射针来降低职业针刺伤［3］。INS建议采用用力表面擦拭的方式消毒连接口［4］。中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中指出肝素帽或无针接头应至少7d更换［1］。

1.4 消毒 穿刺部位护理的消毒剂包括洗必泰（葡萄糖酸氯己定）、1%～2%的碘酊、聚乙烯吡咯酮碘（聚维酮碘）和70%乙醇，但没有证据明确表明防止导管相关血流感染最好的抗菌剂是哪种［4］。洗必泰是广谱抗菌剂，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有效，对分枝杆菌、细菌芽胞和某些革兰阴性菌（洗必泰不能透过细胞壁）无效，可以在皮肤角质层上停留6h，残留物提供持续的活性，累积效果使抗菌活性最大化［5］。聚维酮碘为广谱的强力杀菌消毒剂，对病毒、细菌、真菌及霉菌孢子都有较强的杀灭作用。乙醇浓度为60%～70%时消毒效果最好，对细菌芽胞和病毒的效果很差［3］。中国疾病预防控制中心预防血管内导管相关感染的指南（2011）［18］建议，在换药过程中进行皮肤护理时，使用0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。Yamamoto［19］等指出，1%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液也能更好地降低导管相关感染的发生率和减少革兰阳性球菌在穿刺点处的定植。葡萄糖酸氯己定和乙醇结合使用比单独使用抗菌效果好。但是，重复使用洗必泰，可能导致穿刺点发生接触性皮炎。乙醇反复长期作用于中心静脉导管，对导管完整性的影响不确定。为了使这种危险最小化，许多健康照护组织引进一种洗必泰水状溶剂［5］。夏玉琴等［20］用改良PICC维护法，消毒后用生理盐水清洗，自然待干后固定，可防治夏季过敏性皮炎。

1.5 冲封管 应使用0.9%氯化钠溶液进行冲洗。但是，当药物与0.9%氯化钠溶液不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲管，再用0.9%氯化钠溶液冲封管。因葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，应将其冲洗出导管内腔［4］。有文献［21］表明，使用肝素和生理盐水在防止导管堵塞方面没有区别。但是，一项前瞻性随机试验［22］表明，在因导管阻塞后替换导管的花费方面，应用肝素每年可以节省22 891美元。因此，考虑到中心血管通路装置的风险和费用，INS建议每一次间歇式使用后，最好使用10U／mg的肝素封管液封管。宜用脉冲式冲管，应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管［1］。

2 成本效益

护理成本＝护理人力成本＋护理设备折旧＋护理材料成本＋作业费用＋行政管理费用＋教学研究及社会服务费用［23］。美国尤马市医疗中心比较了采用常规敷料和3M透气胶体敷料的成本，每年换药花费分别为27 664美元和12 054美元［4］。西班牙马德里的一家医院进行了98例PICC置管，置管后90d发现，PICC能节约医疗成本，比Hickman静脉导管和输液港分别节约成本161欧元和202.83欧元［2］。在美国，导管相关血流感染每年250 000例，花费296万～23亿美元。每例感染平均花费45 000美元，延长住院天数7d［18］。刘芳等［23］根据《广州市非营利性医疗机构医疗服务价格》核算了置管后维护的单项护理实际成本为（61.96±5.23）元，比现行收费标准38.71元高23.25元（38%）。因此，建议物价和卫生行政部门制订合理收费标准，体现专项护理服务价值。

3 PICC维护的管理

3.1 维护模式 国外研究［13］表明，社区、卫生院、区域性综合医院、教学医院和济贫所都会参与PICC的管理。赵力群等［24］调查了上海社区108例居家PICC患者的管路维护情况，结果表明，一半以上患者倾向在大医院接受维护，在穿刺医院和社区维护导管留置时间＞6个月的比例分别是27.78%和21.30%。医院－社区－家庭一体化PICC维护网络的建立，解决了出院带管的维护问题，达到了护患双赢的目的［25］。因此，应提高基层医院护理人员的PICC维护技能，改善维护环境，保证材料供应，合理收费，增加就诊便携性，优化服务流程。

3.2 维护人员 专业的团队能够提高患者的安全，提供更好地维护和最新的知识，使患者更多的参与到自身的决策中［26］。实施PICC维护的护士需经过资质申报、专业培训与考核、资质准入才可进行操作［27］。Lobo等［28］在一 所 巴 西医院的ICU 进行 了一项研究，结果表明，PICC维护护士的教育培训主要问题包括洗手依从性、敷料更换、操作技术，最主要的是手卫生的问题；经过培训，导管相关血流感染的发生率下降了40%。吉洁等［29］调查上海市四所三级甲等医院临床护士对PICC维护的相关知识和技能的掌握情况，结果表明，三级甲等医院护士的PICC维护知识已经具备一定的基础，平均（69.44±12.11）分，85.1%的护士得分在60分以上，但与质量要求尚有距离。综上，护士的专业素质在PICC维护方面有重要作用。

3.3 质量管理 PICC注册登记可以确定实际临床效果和成本效益，评估实际情况和标准或者指南之间的不同。目前，没有国家层次的PICC数据登记系统，也没有可供血管通路专家使用的基准或质量测量。徐静等［30］应用品管圈方法将患者返院维护依从率由60%提升至85%。维护过程中对于并发症的处理可使用问题根源分析法［4］。Baumgarten等［31］通过制定导管维护规范和一个由患者和护士共同完成的敷料更换清单，感染率为0.52／1000导管日，和之前（0.963／1000导管日）相比感染率下降了46%。束寒玲等［32］运用持续质量改进方法进行管理，包括加强PICC知识与维护技能的培训、制定PICC管理流程规范PICC置管后日常护理行为等，科室护士PICC知识技能考核的合格率均为100%，静脉炎及导管堵塞的发生率分别为1.8%及0.9%，与改进前差异均有统计学意义。

4 小结

综上所述，尽管PICC维护已有很大进步，PICC相关并发症发生率为5%～26%，比外周导管并发症发生率（65%）要低［33］。但PICC仍存在重要挑战，如导管相关血流感染和导管移位等并发症的防护、接头消毒、消毒液选择、皮肤定植菌控制、每个医院维护方案的不一致等。周燕等［34］通过实施PICC导管维护标准流程，细化了从评估到更换敷料冲洗导管等各个环节，研究结果表明，标准流程组患者导管相关性感染的发生率（4.7%）低于对照组（17.8%）。为了患者的安全，应以证据和临床理论为基础减少实践的不一致性，一项系统的标准方案的意义在于可复制，可测量。因此，希望国内学者进一步研究，旨在制定统一的PICC维护标准和相关政策以及建立健全PICC护士培训模式。

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