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改良固定法应用于造血干细胞移植患儿颈内静脉导管的护理

2015-03-06张春凤周贻振周雪梅

军事护理 2015年4期
关键词:输液管双腔输液

李 智,张春凤,周贻振,周雪梅

(广西医科大学第一附属医院 干细胞移植病房,广西 南宁530021)

在造血干细胞移植(henmotapoietic stem cell transplantation,HSCT)中,建立安全有效的静脉输液通道至关重要,它关系到预处理中大量化疗药物的安全输注、造血干细胞的输入、肠外营养的供给等[1],也是免疫抑制剂全天24h持续静脉泵注的有效通道。颈内静脉置管由于操作方便、安全,而成为儿童造血干细胞移植中的常用输液管路。然而,由于小儿自制能力差,无法有效自我管理,导管意外脱出和堵管时有发生。据相关文献报道,小儿留置的中心静脉导管脱出率或移位率占6.1%[2],堵塞率高达50.7%[3]。我科自2011年10月至2013年12月实施小儿颈内静脉导管改良固定,有效降低了患儿导管意外脱出率和导管堵塞率,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年10月至2013年12月在我科行造血干细胞移植的96例患儿均行颈内双腔静脉导管置管术,其中男62例、女34例;年龄2~11岁,平均(4.96±2.67)岁;重型地中海贫血78例,急性髓细胞白血病18例;行骨髓移植+外周血造血干细胞移植55例,脐带血移植27例,外周血造血干细胞移植14例。纳入标准:(1)行颈内双腔静脉导管置管的造血干细胞移植患儿;(2)观察时间为颈内双腔静脉导管置管30d内。排除标准:因导管相关感染、导管破裂、皮下血肿等非固定因素所引发意外拔管的患儿。采用抛硬币法将其分为观察组和对照组,每组48例,两组患儿的性别、年龄和移植方式差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。行颈内双腔静脉导管置管前,两组患儿陪护家属均签署知情同意书,并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患儿在无菌环境下采用正规操作置管,导管固定翼与皮肤用缝线固定,导管与输液管均采用无针头螺纹连接,并用无菌纱布包裹。常规7d换药1次,若出现穿刺点渗血渗液、敷贴受潮或卷边松动等,均按《儿科护理规范与实践指南》中的中心静脉导管敷贴更换流程[4]换药后并做相应处理。每天进行脉冲式加压冲管,输注营养液、氨基酸液或脂肪乳、血制品、大分子结构药物等前后用生理盐水2~5ml冲管,输液结束用62.5U/ml的肝素盐水正压封管;若出现堵管,予1∶5000尿激酶进行溶栓通管。同时,对陪护家属进行中心静脉导管常规健康教育,内容包括:观察导管穿刺部位和敷贴情况,监督患儿有无自行拔管行为,以及指导日常生活中导管安全管理等。

对照组采用常规导管固定方法:导管于穿刺口处绕弯形成弧度向患儿胸前延伸,胶布固定导管于患儿颈部;连接输液装置后,输液管用胶布固定于患儿衣服上。

观察组采用改良固定法:首先,根据患儿头围大小用松紧带制作头圈,松紧带宽度约4cm;其次,使患儿颈内静脉导管经同侧耳后向头顶延伸,输液管路与导管连接并用无菌纱布包裹后,自患儿头顶绕至对侧耳后并向其背部伸出;用少量胶布在患儿对侧耳后固定输液管路,防止移位;之后套上头圈,使导管和输液管均被头圈固定于患儿头部两侧耳后上方2~3cm处,最后给患儿戴上帽子。要求头圈大小适宜,固定后的导管和输液管均在患儿视线范围外。若无输液时,亦使用头圈将导管固定于同侧耳后上方2~3cm处;告知陪护家属勿让患儿摘下帽子和头圈。自制头圈采用高压灭菌,每天更换。

1.3 评价指标 (1)患儿颈内双腔静脉导管脱出率;(2)患儿颈内双腔静脉导管堵塞后予1∶5000尿激酶进行溶栓通管的再通率;(3)患儿颈内双腔静脉导管永久堵塞率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件,计数资料以百分比表示,采用χ2检验,以P<0.05或P<0.01表示差异有统计意义。

2 结果

从表1可见,观察组导管脱出率、导管堵塞后再通率及导管永久堵塞率均低于观察组,差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组有7例(14.58%)患儿发生导管脱出:其中2例患儿因出汗较多,胶布固定导管不牢,在用力扭动脖子时发生导管脱出;3例患儿由于缝线脱落,为其更换敷贴时,患儿躁动哭闹,导管固定不佳而脱出;2例患儿自行牵拉输液导管发生意外拔管。两组25例堵管均为夜间缓慢泵注免疫抑制剂时输液管路弯折所引起,另6例发生于输注血制品或营养液时导管与螺纹接头连接处弯折所引起。

表1 两组患儿颈内静脉导管脱出和堵塞的比较[n(%)]

3 讨论

行造血干细胞移植患儿在移植期间要求全天输液,输液管路的管理是造血干细胞移植护理的重要环节。由于小儿自制能力差,无法有效进行管路管理,常因过度扭头、不配合换药以及活动中牵拉导管等导致导管脱出;再者小儿颈内静脉导管管腔小,要求输液速度慢,且输注如浓缩红细胞、血小板、丙种球蛋白、脂肪乳等黏稠药物[5]和免疫抑制剂全天24h持续缓慢泵注时,若患儿在活动或睡眠过程中因体位不当而出现导管弯折,更容易导致导管堵塞。

相较于常规固定方法,改良法固定颈内双腔静脉导管能有效预防导管脱出和导管堵塞,分析优点如下:(1)颈内双腔静脉导管和输液管路均固定于患儿两侧耳后上方,在患儿扭头或活动中,头部和颈部的相对位移较小,减少管路的牵拉;(2)导管经患儿耳后向头顶延伸,输液管路与导管接合后自患儿头顶绕至对侧耳后,弯曲幅度较小,较少受到其扭头、弯曲颈部等动作影响而出现管路弯折现象,避免导管堵塞;(3)输液管路自患儿背部伸出,均在患儿视线范围外,防止其把玩或牵拉管路;(4)松紧带头圈简单易做、松紧适宜,患儿容易接受。此固定方法不会影响患儿更换衣物和活动,以及陪护家属对患儿的日常护理,同时避免胶布固定对患儿皮肤的刺激和损伤。

中心静脉导管的维护与外周静脉留置针相比,要求更高,若维护过程中操作及护理不当会导致感染、出血、心律失常、堵管及导管脱出等不良事件的发生[6]。本研究显示,使用改良法固定颈内静脉导管后,儿童颈内双腔静脉导管脱出率和堵塞率明显下降(P<0.05),说明该方法能有效降低此类不良事件的发生,提高颈内静脉输液护理的安全性,有利于患儿顺利完成造血干细胞移植治疗。

[1]范爱飞,郭辉,刘金玲,等.颈内静脉留置双腔导管在造血干细胞移植中的应用与护理生[J].中华现代护理杂志,2009,15(33):3534-3535.

[2]王翠芝,刘素然,王玲芹,等.中心静脉置管更换敷贴技术及护理对策[J].护理实践与研究,2010,7(8):89-90.

[3]雪贞,李利华,冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):50.

[4]张玉侠.儿科护理规范与实践指南[M].上海:复旦大学出版社,2009:508.

[5]李美花,曾小琴,吴雪花.双中心静脉导管在儿童造血干细胞移植中的应用和护理[J].护理与临床,2009,13(6):491.

[6]王翠芝,郑博娟,安淑华,等.中心静脉导管在儿科临床应用中不良事件的调查分析[J].河北医药,2011,33(6):946-947.

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