我国循证护理干预对高血压病患者健康状况影响的Meta分析

俞晓莲,曾林淼,俞婷婷,刘秀珠,郑丽维

(1.福建中医药大学 护理学院,福建 福州 350108;

2.福建医科大学附属闽东医院 呼吸科，福建 宁德 355000)



我国循证护理干预对高血压病患者健康状况影响的Meta分析

俞晓莲1,曾林淼2,俞婷婷1,刘秀珠1,郑丽维1

(1.福建中医药大学 护理学院,福建 福州 350108;

2.福建医科大学附属闽东医院 呼吸科，福建 宁德 355000)

【 摘要 】目的评价循证护理干预对高血压病患者健康状况的影响。方法计算机检索PubMed、EMbase、CMB、The Cochrane Library(2013年第11期)、CNKI、VIP和WanFang Data等数据库，并辅以手工检索和其他检索，收集中文发表的循证护理干预对高血压病患者健康状况影响的随机或半随机对照试验，检索时限均为从建库至2013年11月。由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料，经质量评估后，使用RevMan 5.1软件对纳入文献进行Meta分析。结果依照纳入和排除标准，共纳入15项研究，包括1711例高血压病患者。纳入研究的质量均较低。Meta分析结果显示，与常规护理相比，循证护理干预可提高患者的服药依从性(RR=1.90)，降低收缩压(MD=-8.16)，提高患者的血压控制率(RR=1.53)及健康知识知晓率(RR=1.94)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论循证护理干预可以提高高血压病患者的服药依从性及健康知识水平，对控制和稳定血压有积极意义；但由于纳入分析的研究质量较低，上述结论尚有待设计更为严谨的研究进一步验证。 1.3文献筛选和资料提取根据预先制定的纳入与排除标准筛选文献，阅读所获文献题目和，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准并提取相关资料，核对纳入文献的结果。对符合纳入标准的研究进行资料提取，填写资料提取表格。所有步骤由2名评价员独立进行并交叉核对，如遇分歧，通过讨论解决。对有分歧而难以确定的问题由第三方判断，缺失资料通过与作者联系予以补充。提取资料包括：(1)试验的基本情况，两组患者的基线情况和疾病状况；(2)试验设计，研究时间，干预措施，失访人数和失访处理，反映研究质量的指标等；(3)结局测量指标。

【 关键词 】循证护理；高血压；健康状况；Meta分析

原发性高血压是一种危害人类健康的常见病、多发病，是心血管疾病的主要病因之一[1]。其可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、体质量超标、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致[2]。目前，全世界约有10亿人患有高血压病，每年约有710万人死于高血压病[3]。据《2011中国卫生统计年鉴》统计，2002年我国18岁及以上居民原发性高血压病发病率为18.8%，估计全国发病人数约1.6亿[4]。高血压及其并发症严重威胁着人类的健康和生命，同时也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担[5]。据统计，2003年，我国35～74岁高血压人群的经济负担达201.5亿元，而由高血压引起的冠心病和脑卒中的经济负担为190.8亿元[6]，严重影响了社会的发展。随着人口老龄化进程的加速，如不加以有效干预，预计今后一段时期我国的原发性高血压病、脑卒中、冠心病的发病率仍将继续升高。目前我国高血压病存在高发病率、高病死率、高致残率和总体知晓率、治疗率、控制率较低的情况[7]，如何进一步提高疗效、提高患者的治疗依从性并最大程度地降低心脑血管并发症的发生，一直是高血压防治研究的重点和难点。高血压一般需长期甚至终身治疗，其关键是要求患者严格遵从医疗方案，具有良好的遵医行为。近年来，国内有关循证护理(evidence-based nursing，EBN)应用于高血压患者的文献报道较多，但研究结论不甚统一。本研究采用系统评价的方法，综合分析我国循证护理干预对高血压病患者健康状况的影响，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或半随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2研究对象入选研究对象均符合WHO高血压诊断及2010年修订版《中国高血压病防治指南》诊断标准，排除白大衣高血压病、继发性高血压(如妊娠高血压及肾性高血压等)及合并严重并发症的原发性高血压病(如高血压合并糖尿病)，或合并有心脑肾等重要器官器质性疾病者。文种为中文。

1.1.3干预措施对照组采用常规护理干预。干预组采用循证护理干预，即提出问题并确定拟解决的临床问题，检索相关文献，对收集的证据进行严格评价，传播证据，应用最佳证据指导实践，并根据实践结果不断更新。

1.1.4结局指标(1)服药依从性；(2)收缩压；(3)舒张压；(4)血压控制率；(5)健康知识知晓率。

1.2检索策略计算机检索CNKI、VIP、WanFang Data、CBM、EMbase、PubMed 和The Cochrane Library(2013年第11期)等数据库，同时从参考文献中进行追溯查找，检索时间均为从建库至2013年11月。随机对照试验检索遵循Cochrane系统评价手册5.0版[8]中描述的RCT检索策略。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库进行调整，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检索后确定。手工检索循证护理干预应用于中国高血压病患者的相关文献以及相关文献的参考文献，互联网检索在研试验，附加检索相关会议论文集资料，并与主要作者联系获取资料及纳入试验参考文献。中文检索词包括循证护理、高血压病、高血压、高血压综合征，英文检索词包括evidence-based nursing、EBN、hypertension、high blood pressure。

1.4文献质量评价参照Cochrane评价员手册[8]提供的评价条目并结合本研究特点，选择适当的标准进行质量评价：(1)随机分配方法；(2)分配方案隐藏；(3)基于结局指标的基线情况是否具有良好的可比性；(4)结果数据的完整性，失访情况；(5)如有失访，是否采用了意向性治疗分析(intention treat analysis，ITT)来检验结论的稳定性。

1.5统计学处理使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1统计软件。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P>0.1，I2<50%)时，采用固定效应模型进行合并分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，分析其异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析。当亚组内各研究间及亚组间有足够相似性(亚组P>0.1，I2<50%)时，则用固定效应模型进行Meta分析；若纳入研究各亚组间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，则采用随机效应模型进行分析；如两组间异质性过大，则采用描述性分析；必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。如果亚组内仅有一个研究，则该研究的疗效与安全性分析仍采用与Meta分析相同的统计量。

2结果

2.1文献检索结果最初共检出文献259篇，剔除重复文献后获得文献231篇，排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究、不符合纳入标准等不合格文献193篇，初步纳入38篇文献。进一步阅读全文，排除非随机对照试验、数据报告不完整文献20篇，最终纳入15篇RCT文献[9-23]，共1711例患者。

2.2纳入研究的一般情况和质量评价最终纳入的各RCT组间因素基本匹配，具有可比性。有6项研究[11-15，18]报道了随机序列的产生，4项研究[11-12，15，18]按照就诊先后顺序进行分组，2项研究[13-14]根据患者入院日期的奇偶数进行分组；所有研究均未提及对患者设盲；1项研究[14]报道了失访的病例数。15项研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1　纳入研究的一般情况和质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1服药依从性共有10项研究[11-17，21-23](1143例患者)比较了循证护理干预对高血压患者服药依从性的影响，其中干预组582例、对照组561例。经异质性检验，各研究间有异质性(P<0.0001，I2=77%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理相比，实施循证护理干预能提高高血压患者的服药依从性[RR=1.90,95%CI(1.59,2.27),P<0.00001]，见图1。

图1　循证护理干预对高血压患者服药依从性影响的Meta分析

2.3.2收缩压共有6项研究[9-10，13-14，18-19](671例患者)比较了循证护理干预对高血压患者收缩压的影响，其中干预组340例、对照组331例。经异质性检验，各研究间有异质性(P<0.00001，I2=87%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理相比，实施循证护理干预能降低高血压患者的收缩压[MD=-8.16,95%CI(-12.89,-3.43),P=0.00007]，见图2。

图2循证护理干预对高血压患者收缩压影响的Meta分析

2.3.3舒张压共有6项研究[9-10，13-14，18-19](671例患者)比较了循证护理干预对高血压患者舒张压的影响，其中干预组340例、对照组331例。经异质性检验，各研究间有异质性(P<0.00001，I2=98%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理相比，实施循证护理干预不能有降低高血压患者的舒张压[MD=-6.94,95%CI(-14.47,0.59),P=0.07]，见图3。

图3　循证护理干预对高血压患者舒张压影响的Meta分析

2.3.4血压控制率共有7项研究[12，15-17，20-21，23](862例患者)比较了循证护理干预对高血压患者血压控制的影响，其中干预组440例、对照组422例。经异质性检验，各研究间无异质性(P=0.10，I2=44%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理相比，实施循证护理干预能提高高血压患者的血压控制率[RR=1.53,95%CI(1.37,1.70),P<0.00001]，见图4。

图4　循证护理干预对高血压患者血压控制率影响的Meta分析

2.3.5健康知识知晓率共有9项研究[11-16，18，20-21](1129例患者)比较了循证护理干预对高血压患者健康知识知晓情况的影响，其中干预组577例、对照组552例。经异质性检验，各研究间有异质性(P<0.00001，I2=82%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理相比，实施循证护理干预能提高高血压患者的健康知识知晓率[RR=1.94,95%CI(1.51,2.48),P<0.00001]，见图5。

3讨论

3.1循证护理对高血压病患者的影响循证护理指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最佳研究证据，同时结合护士的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合患者实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施[24]。循证护理是以有价值的、可信的科学研究为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳护理[25]。大量研究[11-23]证明，通过循证护理干预能够使高血压病患者掌握疾病相关知识和提高自护能力，养成良好的生活习惯，做到遵医嘱用药、合理膳食、适量运动，从而有效控制血压，减少各种并发症的发生和发展，提高生活质量。

图5　循证护理干预对高血压患者健康知识知晓率影响的Meta分析

3.1.1提高患者的服药依从性及血压控制率高血压患者需要长期服用降血压药物，以控制血压。而长期药物治疗易使患者产生麻痹、松懈的心理，导致漏服甚至停药的情况出现。有文献[26]显示，高血压患者服药依从性为30.9%～41.3%。有学者[27]认为，服药依从性与血压控制有关，依从性差者血压控制率低，易发生心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、肾功能衰竭及脑卒中等并发症。定期血压监测能让患者了解自己的血压波动范围，意识到控制血压的重要性，增强服药依从性[26]。本研究结果显示，通过循证护理干预，可以提高患者的遵医用药行为，保证了降压药降压效果的持续有效，提高了高血压患者的血压控制率，这对于保持血压稳定、减少高血压引起的并发症非常重要。

3.1.2提高患者的健康知识知晓率有证据[28]表明，良好的生活方式与药物治疗相结合可以有效地降低血压。而实施循证护理干预，给予综合系统的健康教育，能使高血压患者更多地了解和掌握高血压疾病相关知识，提高患者的认知水平，促进健康行为，矫正不良的生活习惯，提高自我监控能力和遵医行为，减少对心、脑、肾等重要器官的损害，减少并发症的发生。

3.2研究局限性本研究仍存在一些局限性：(1)筛选后纳入阴性结果的对照研究偏少，尚未发表的文献亦无法获取，缺乏灰色文献，可能存在发表偏倚。(2)纳入了小样本的RCT，且研究质量普遍较低，提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。所有纳入研究对随机分配方法、是否实施分配隐藏、是否实施盲法、有无失访或退出等因素报告均不充分，其方法学质量普遍较低。样本含量小，易受机遇因素影响并增加偏倚产生的机会。(3)本文限制文种为中文，纳入研究均为国内研究，可能使研究结果的推广受到限制。

4小结

综上所述，与常规护理相比，循证护理干预能有效降低高血压病患者的收缩压，提高服药依从性及血压控制率，改善患者的健康知识水平。但由于纳入研究可能存在选择性偏倚和测量性偏倚，在一定程度上影响了结果的论证强度，仍有必要进行大样本、多中心、高质量的RCT来进一步证实。

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(本文编辑：仇瑶琴)

·论著·

Mata Analysis of Evidence-based Nursing Intervention on the Health Status of Patients with Hypertension in China

Yu Xiaolian1,Zeng Linmiao2,Yu Tingting1,Liu Xiuzhu1,Zheng Liwei1(1.School of Nursing,Fujian Chinese Medical University,Fuzhou 350108,Fujian Province,China;2.Department of Respiration, Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde 355000, Fujian Province,China)

Corresponding author:Zhen Liwei,E-mail:zhengliwei96@yahoo.com.cn

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the effect of evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension.MethodsSearch was conducted in the following databases:PubMed,EMbase,The Cochrane Library,CNKI,VIP,WanFang and supplemented with hand-search and other searches during the period from the database established time to November 2013 to collect the Chinese version of randomized or semi-randomized comparison study of effect of evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension.Two participator independently screened the literature based on standards to refined the content and evaluate the quality,and Meta-analysis was conducted by RevMan5.1 software to assessed the included studies.ResultsA total of 15 studies involving 1711 patients were included.The quality of included trials was low .Meta-analyses showed that evidence-based nursing intervention improved medication compliance(RR=1.90),reduced systolic pressure(MD=-8.16),improved patient’s blood pressure control(RR=1.53) and their health knowledge (RR=1.94)(all P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing intervention can improve medication compliance and the awareness of hypertension,and have positive effect in controlling and stabling blood pressure.The further high-quality studies are needed to reveal the evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension because the quality of included trials was low.

Key words 】[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：1-6];

【 通信作者 】郑丽维，E-mail：zhengliwei96@yahoo.com.cn

【 作者简介 】俞晓莲，硕士在读，主要研究方向为中西医结合老年护理

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中图分类号 】R197.323；R544.1

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0001-06

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.001