基于骨关节炎患者的胃肠道和心血管风险评估非甾体抗炎药应用合理性

项 蓓，王文欣，邓大明

上海市长宁区光华中西医结合医院药剂科，上海 200052

基于骨关节炎患者的胃肠道和心血管风险评估非甾体抗炎药应用合理性

项 蓓，王文欣，邓大明*

上海市长宁区光华中西医结合医院药剂科，上海 200052

目的：了解我院骨关节炎住院患者非甾体抗炎药（NSAIDs）应用的现状，为临床合理使用该类药物提供建议。方法：采用回顾性调查方法，对一年间因骨关节炎（osteoarthritis，OA）住院患者的胃肠道（gastrointestinal，GI）风险因素，心血管（cardiovascular，CV）病史和NSAIDs的使用情况进行分析。结果：306例OA患者中，42.2%的无任何GI风险因素，55.6%属于中度GI风险，2.2%的属于高GI风险；16.3%（50/306）的患者至少有一个CV病史。随着GI风险的逐渐增加，非选择性NSAIDs抑制剂的用药比例逐渐增加，特异性COX-2抑制剂的用药比例逐渐减少，胃黏膜保护药则更频繁用于有GI风险的患者。5例有高GI风险，同时无CV病史的口服NSAIDs的患者，无一例采用特异性COX-2抑制剂联合PPI的治疗方案。结论：OA患者NSAIDs应用与文献存在不适宜情况。该结果为临床合理用药提供参考，也充分发挥临床药师作为治疗团队成员的作用，并为国家规范NSAIDs应用指南或专家共识提供参考。

骨关节炎；非甾体抗炎药；合理用药；回顾性分析

骨关节炎（OA）治疗侧重于减轻疼痛和改善功能活动，其中非甾体抗炎药（NSAIDs）是最常使用的治疗药物。据报道[1]，25%以上NSAIDs长期使用者可并发消化性溃疡，2%～4%可并发出血或穿孔。胃肠道相关并发症每年可导致美国10多万人住院及0．7～1万人死亡。需处方该类药物的OA患者往往同时具有其它的胃肠道（GI）风险因素，如高龄（年龄≥65岁），使用抗凝剂、抗血小板药物（如低剂量阿司匹林）等。近年来，与NSAIDs相关的心肌梗死等血栓性事件的报道日渐增多，提示医生在为OA患者处方NSAIDs时，一方面要识别GI高危患者，采取适当措施预防消化道损伤；另一方面还须评估个体的心血管（CV）风险。本文参考国际上最新的相关文献[2-3]，通过病史回顾性分析，评价本院医生为OA患者处方NSAIDs时，是否评估了个体GI和CV风险因素，借此为医生提供有价值的参考信息，提高患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2013年5月～2014年5月所有出院病例中，由计算机筛选出满足以下条件的患者：（1）OA诊断成立；（2）排除其他慢性疼痛疾病。计306例。

1.2 方法

记录患者GI、CV病史（包括心肌梗死、心绞痛、中风、外周动脉病、心脏衰竭等）；住院期间应用NSAIDs，包括非选择性 NSAIDs（Non-selective NSAIDs，nsNSAIDs）、环氧化酶-2（cyclooxigenase-2，COX-2）特异性抑制剂的使用情况。的使用情况；再与表1[2]各项比较，分析NSAIDs药物应用合理性。

表1 根据患者的GI和CV危险因素选择合适的NSAIDs

虽然没有普遍适用的标准，但表2所示GI危险因素[2]能增加COX抑制剂使用者的胃肠道损伤。对表2所列GI危险因素进行评估。记录患者所使用的胃黏膜保护药物。

表2 增加COX抑制剂使用者急性胃肠道出血危险因素分层

1.3 统计学处理

计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GI风险及CV病史情况

共有306例患者纳入本次研究，其中23．5%（72/ 306）未用NSAIDs治疗。63．7%的患者处方了NsN-SAIDs，10．8%的患者处方了选择性COX-2抑制剂，2．0%的患者使用了NSAIDs外用制剂。42．2%的患者无任何GI风险因素，55．6%的患者属于中度GI风险，2．2%的患者属于高GI风险。11．8%（20/170）的患者同时具有2个GI风险因素，所有患者都≥65岁，并且其中19人服用抗血小板药物，1人服用福善美。≥65岁是最常见的GI风险因素 （98．2%，167/170）。16．3%（50/306）的至少有一个CV病史，其中32．0%（16/50）服用另一种抗血小板药物。

2.2 OA患者用药适宜性评价

由表3可知，随着GI风险的逐渐增加，NsN-SAIDs的用药比例逐渐增加，而COX-2特异性抑制剂的用药比例则逐渐减少，胃黏膜保护药物（GP）则更频繁地用于有GI风险的患者，应用GI的患者中超过95%使用了质子泵抑制剂（PPI）。61．2%（30/49）有CV病史和无CV病史的患者处方NsNSAIDs的数量都超过了50．0%（61．2%vs 64．2%，P＞0．05），两者相比无统计学意义。有CV病史与无CV病史患者处方COX-2特异性抑制剂的比例相似，两者差别无统计学意义（12．2%vs 10．5%，P＞0．05）。无患者处方萘普生，与我院无该药物有关。所有纳入研究的OA患者中，无一例同时具有高GI和CV病史，为简化研究过程，我们并未使用10年CV疾病风险评分标准评估CV风险，利用CV病史评估CV风险，风险值可能被低估。由表1[2]看出，有高GI风险、同时无CV风险的患者推荐使用COX-2特异性抑制剂联合PPI治疗。其中5例有高GI风险、同时无CV病史的口服NSAIDs的患者，无一例采用特异性COX-2抑制剂联合PPI的治疗方案。

表3 根据GI风险分级和CV病史统计处方类型

3 讨 论

本研究发现，医生处方NSAIDs时，较偏向NsNSAIDs抑制剂，而较少选择COX-2特异性抑制剂，可能过多考虑了COX-2特异性抑制剂的CV不良反应，而忽视了该类药物对GI损伤作用较小特点。对于低GI风险的患者，单用非选择性COX抑制剂的处方率较高，与文献相符[3]。对于中度GI风险的患者，单用NsNSAIDs抑制剂的处方率较高则是不合理的，中度GI风险患者推荐使用NsNSAIDs抑制剂+PPI/米索前列醇，或单独使用COX-2特异性抑制剂。多个试验和荟萃分析表明，对于中度GI风险患者，NsNSAIDs抑制剂+PPI和COX-2特异性抑制剂单用都能减少溃疡并发症的发生率，且差别无统计学意义[2]。这在一项病例对照研究中指出，两者都比联合米索前列醇的治疗方案更有效[4]。总体而言，虽然COX-2特异性抑制剂胃肠道毒性低，但并非完全无风险。有研究表明，塞来昔布联合埃索美拉唑（0．0%）与单用塞来昔布（8．9%）的患者相比，NSAIDs诱导的溃疡再出血发生率明显降低[5]。在高GI风险的患者中，无一例选择COX-2特异性抑制剂联合PPI的治疗方案。在高GI风险中，如果要继续使用NSAIDs，最好选择COX-2特异性抑制剂+ PPI联合治疗。萘普生的心血管毒性比其他NsN-SAIDs抑制剂和COX-2特异性抑制剂小，可能因其具有较长的半衰期[6]并显著抑制血小板有关。因此，对于CV风险增加的患者，萘普生被普遍提倡作为一线的NSAIDs治疗药物[7]。对于有CV疾病或致命性CV事件的10年风险≥10%的患者，若同时具有中度GI风险，依据最新的研究结果，最宜选用萘普生联合PPI治疗[2]。有CV病史的患者应限制使用NSAIDs类药物，本研究结果显示，有CV病史和无CV病史的患者分别处方NsNSAIDs抑制剂以及COX-2特异性抑制剂的比例相似，两者相比无统计学意义，提示医师应予注意。国际骨关节炎研究学会（OARSI）2014年指南[8]推荐对于膝关节OA患者，可选择NSAIDs外用制剂，因其与口服NSAIDs相比更安全且耐受性更好。

综上所述，通过与近年国际上相关文献比较，本研究发现本院医生为OA患者处方NSAIDs时存在不适宜的情况，该结果可为临床合理用药、充分发挥临床药师的作用、规范NSAIDs使用指南或专家共识提供参考。

[1]苏婧玲，刘占举.美国非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南[J].医学与哲学，2009，30（11）：393.

[2]Brooks J,Warburton R,Beales LP.Prevention of upper gas- trointestinal haemorrhage:current controversies and clinical guidance[J].Ther Adv Chronic Dis,2013,4(5):206-22.

[3]Lanas A,Garcia-Tell G,Armada B,et al.Prescription pat-terns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis[J].BMC Med,2011,9:38.

[4]Targownik L,Metge C,Leung S,et al.The relative ef-ficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J].Gastroenterology, 2008,134(4):937-44.

[5]Chan F,Wong V,Suen B,et al.Combination of a cy-clooxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk:a double-blind,randomisedtrial[J]. Lancet,2007,369(9573):1621-6.

[6]Strand V.Are COX-2 inhibitors preferable to non-se-lective non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with risk of cardiovascular events taking low-dose as-pirin[J].Lancet,2007,370(9605):2138-51.

[7]Abraham N,Hlatky M,Antman E,et al.ACCF/ACG/ AHA 2010 expert consensus document on the con-comitant use of proton pump inhibitors and thienopy-ridines:a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastroin-testinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use[J]. Am J Gastroenterol,2010,105(12):2533-49.

[8]McAlindon TE,Bannuru RR,Sullivan MC,et al.OARSI guidelines for the non-surgical management of knee os-teoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2014,22(3):363-83.

Analysis of the Use of NSAIDs According to Gastrointestinal and Cardiovascular Risk in Patients with Diagnoses of Osteoarthritis

XIANG Bei,WANG Wen-xin,DENG Da-ming*
Department of Pharmacy,Guanghua Hospital of Integrated Western and Chinese Traditional Medicine,Shanghai 200052

Objective:To understand the status of the utilization of anti-inflammatory drugs (NSAIDs)in inpatients with diagnoses of osteoarthritis (OA)in our hospital so as to provide recommendations for the clinical rational use of NSAIDs.Methods:Medical histories were retrospectively analyzed for patients hospitalized duetoOA between 2013.5-2014.5.The presenceofgastrointestinal (GI)risk factors, cardiovascular (CV)histories,and current NSAIDs treatments was recorded.Results:A total of 306 patients having a diagnosis of OA were evaluable,among which 42.2%,55.6%and 2.2%were defined to be at low-, moderate-and high-GI risk,16.3%had a history of CV events.Non selective-cyclooxygenase inhibitor and gastroprotective therapy were more frequently prescribed to those at increased GI risk.Cyclooxygenase-2-selective inhibitor plus PPI was not prescribed to any of the patient with high GI risk and no CV event.Conclusions:We found inappropriate NSAIDs therapy in our hospital.Our results can provide a reference for clinical rational drug use.Giving full play of the clinical pharmacist's role in the treatment team may be useful for the country's future guidelines or expert consensus reference regulating the use of NSAIDs.

Osteoarthritis;NSAIDs;Rational use of drugs;Retrospective analysis

R969.4

A

1673-7806（2015）03-303-03

项蓓，女，药师 E-mail:xb19830224@126.com

*

邓大明，男，副主任药师，研究方向：临床药学

2014-11-26

2014-12-29