腹腔镜下腹膜后巨大假性囊肿切除术1例报告

吴志明 黄洪军 孟兴成 储修峰

(绍兴市中心医院 中国医科大学绍兴医院普外科，绍兴 312030)



·病例报告·

腹腔镜下腹膜后巨大假性囊肿切除术1例报告

吴志明*黄洪军 孟兴成 储修峰

(绍兴市中心医院 中国医科大学绍兴医院普外科，绍兴 312030)

2015年1月我科行腹腔镜下腹膜后巨大假性囊肿切除术1例，手术顺利，手术时间120 min，出血量45 ml，术后随访6个月，无并发症，无复发。我们认为只要术者具备丰富的开放腹膜后肿瘤切除经验和熟练的腹腔镜操作技能，选择合适患者，腹腔镜下囊性肿瘤切除术是一种安全、有效的术式。

腹膜后肿瘤； 假性囊肿； 腹腔镜手术

腹膜后肿瘤部位深，周围解剖关系复杂，毗邻大血管，完整切除困难，腹腔镜手术难度大，技术要求高。Saw等[1]1994年报道第1例腹腔镜下腹膜后囊肿切除术，2013年刘钦等[2]报道机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术。我院2015年1月实施1例腹腔镜下腹膜后巨大(直径>10 cm)囊性肿瘤切除术，现报道如下。

1 临床资料

女，27岁，因发现左上腹囊肿6年，腹胀10 d入院。既往体健，入院查体：左上腹稍膨隆，可触及10 cm×12 cm包块，质软，无压痛，移动度小。B超、CT及MRI检查提示左肾前方腹膜后巨大囊性密度影，CT及MRI分别提示大小为11.8 cm×9.5 cm×14.7cm和11.3 cm×9.4 cm×14.3 cm，边界清楚，考虑囊性占位，具体性质不明(图1，2)。实验室检查提示无明显异常。既往行囊肿穿刺治疗，穿刺液颜色为棕红色，含大量红细胞及白细胞，潘氏实验阳性。既往无外伤史，无胰腺炎病史。初步诊断为腹腔囊性占位。

完善术前准备，行腹腔镜下探查囊肿切除术。全麻,仰卧位,CO2气腹压力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐下缘做10 mm切口作为观察孔, 置入腹腔镜。根据肿瘤大致位置,直视下于右锁骨中线与脐水平线交点上方2 cm做1个5 mm操作孔，左锁骨中线与脐水平交点下方2 cm做1个5 mm操作孔，左腋前线与脐水平线交点做1个10 mm操作孔。探查腹腔，术中见横结肠与降结肠夹角间隙一囊性肿瘤约10 cm，切开后腹膜，暴露囊壁，沿囊壁小心剥离, 穿刺抽出褐色囊液，囊液送细胞学检查为异型细胞,穿刺孔结扎，注意囊肿穿刺及吸引时避免囊液溢出。在肠系膜下血管左侧及左肾表面小心剖离，完整切除囊肿，冲洗创面，置入腹腔引流管1根，切除的标本(图3)经脐孔取出。手术时间120 min，出血量45 ml。术后当天进食，第2天下床活动，第3天恢复良好出院，无并发症。术后病理：被覆上皮不明显，有较多炎细胞和多核巨细胞浸润，诊断为腹膜后假性囊肿(图4)。随访6个月，复查腹部CT提示无肿瘤复发。

图1 CT提示左肾前方腹膜后巨大囊性占位(大小11.8 cm×9.5 cm×14.7 cm) 图2MRI提示左侧腹膜后巨大囊性占位(大小11.3 cm×9.4 cm×14.3 cm) 图3 切除标本(大小14.0 cm×7.5 cm) 图4 囊肿壁衬覆上皮不明显，代之较多炎细胞和多核巨细胞浸润 HE染色 ×400

2 讨论

腹膜后囊肿发病率为1/5750～1/250 000，非常罕见[3]，多为偶然发现。起源于腹膜后疏松结缔组织，大多在胚胎发育形成过程中发生畸形，生长缓慢，与周围器官无明显关系，囊肿巨大可压迫周围脏器或腹膜后大血管而引起临床症状。目前，发生机制不明确，病种多，大致可分为肿瘤性和非肿瘤性囊肿，肿瘤性囊肿包括囊状淋巴管瘤、黏液囊腺瘤、囊性畸胎瘤、囊性间皮瘤、Mullerian 瘤、表皮样囊肿、肠源性囊肿、支气管源性囊肿、实性肿瘤囊性变、腹膜后假性黏液瘤；非肿瘤性囊肿包括胰腺假性囊肿、非胰腺假性囊肿、囊状淋巴管囊肿、尿性囊肿、血肿。

假性囊肿囊壁不含被覆上皮，一般来源胰腺，有急性胰腺炎病史，没有明确原因的腹膜后假性囊肿甚是罕见，体格检查无特别阳性症状，可触及不可移动肿块[4]；感染或出血可导致突然腹痛，或因囊肿巨大压迫周围器官形成临床症状，如便秘、恶心呕吐、腹胀，往往以此为主诉来住院，本例以腹胀为主诉入院。B超和CT基本上可诊断，提示边界清楚，呈圆形或不规则形，可分房，囊壁可有钙化，像 “鸡蛋壳”[5]；病理提示囊壁含有炎性组织，缺被覆上皮。主张行手术治疗，但必须小心分离囊肿，避免损伤周围组织器官，完整切除囊肿，防止囊肿复发。对于巨大囊肿，可抽液减压，增加操作空间。目前，手术方法有开腹和腹腔镜，腹腔镜手术入路有2种，一是经腹膜腔：操作空间大，操作相对较容易；二是经腹膜外：避免进入腹膜腔对腹腔脏器的干扰，减少肠管接触和术后肠粘连的机会，缺点是操作空间小，操作相对困难。腹腔镜手术适应证：①肿瘤边界清楚, 周围血管、器官无明显侵犯,且考虑肿瘤为良性者；②对于直径<6 cm的良性腹膜后肿瘤更为合适, 当肿瘤直径>6 cm 时, 不仅腹腔镜手术切除的难度加大, 肿瘤为恶性的可能性亦随之增大；③囊性肿瘤经穿刺抽液后体积明显缩小,指征可以适当放宽。相对禁忌证：①肿瘤直径过大，导致腹腔镜手术空间变小，切除难度增大，对术者经验的要求更高，肿瘤为恶性的可能性增加；②肿瘤与周围组织器官粘连紧密，术前影像学检查无法明确病灶界限，需要联合脏器切除或血管重建者。

手术注意事项：①手术由浅入深,由下而上,先易后难原则。②若囊肿过大，翻转、分离囊后壁困难时，可穿刺减压(囊液不要外溢)增加操作空间，利于囊壁与周围组织的分离,手术过程中避免肿瘤破裂。③处理周围血管时应避免操之过急。不要把那些由于肿瘤的压迫导致移位的肾脏血管、肾上腺血管等当成肿瘤营养血管离断。④术中保护好重要的解剖标志，包括腹主动脉、下腔静脉、肾静脉、输尿管、髂血管等，避免损伤。⑤术中常规行冰冻切片检查, 明确良恶性，评估切缘及切除的彻底性。⑥若肿瘤基底很广、血液供应丰富、与重要脏器或大血管粘连紧密，或需要行血管重建等难以在腔镜下完成的操作时, 应及时行腹腔镜辅助切除或中转开腹手术。

腹腔镜下腹膜后囊性肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、视野更清晰等优点, 在腹腔镜手术开展较好的医院，是一种安全、有效的手术方式。术前尽可能完善B超、CT、MRI等各项影像学检查，确定肿瘤位置、大小、血供及与周围大血管的位置关系。术者需要具备丰富的开放腹膜后肿瘤切除经验和熟练的腹腔镜操作技能，完整切除囊壁是防止复发的关键。

1 Saw EC, Ramachandra S. Laparoscopic resection of a giant mesenteric cyst. Surg Laparosc Endosc,1994,4(1):59-61.

2 刘 钦，邓侠兴，沈柏用，等.机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的初步经验——附1例报告.中国微创外科杂志, 2013,13(10):929-931.

3 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, et al. Idiopathic benign retroperitoneal cyst: a case report. J Med Case Rep,2008,2:43.

4 Okur H, Küçükaydin M, Ozokutan BH,et al. Mesenteric, omental, and retroperitoneal cysts in children. Eur J Surg,1997,163(9):673-677.

5 Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, et al. Laparoscopic excision of an infected "egg-shelled" retroperitoneal pseudocyst. J Gastrointestin Liver Dis,2008,17(4):465-468.

(修回日期：2015-09-07)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Excision of Giant Retroperitoneal Pseudocyst: Case Report

WuZhiming,HuangHongjun,MengXingcheng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShaoxingCentralHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

WuZhiming,E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com

Retroperitoneal tumor; Pseudocyst; Laparoscopic surgery

R735.4

D

1009-6604(2015)12-1141-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.025

2015-05-10)

*通讯作者，E-mail：wuzhimingmedi@hotmail.com

【Summary】 This paper reported a case of laparoscopic excision of giant retroperitoneal pseudocyst in January 2015. The operation was successful. The operation time was 120 min, and the operative bleeding volume was 45 ml. No complications or recurrence happened during a followed-up for 3 months. We believe that laparoscopic cystic tumor resection is a safe and effective technique in suitable patients, as long as in experienced hands for open retroperitoneal tumor resection and laparoscopic surgery.