肺动脉压对左心室射血分数正常心力衰竭患者预后的预测价值

李兴凤 任玉华 梁江久

·临床研究·

肺动脉压对左心室射血分数正常心力衰竭患者预后的预测价值

李兴凤 任玉华 梁江久

目的 分析肺动脉压(PAP)在左心室射血分数正常的心力衰竭(HFnEF)患者中的诊断、评估及预后价值。方法 入选我院心内科2011年1月至2014年1月临床诊断为HFnEF的210例患者，对其临床资料进行回顾性分析，依照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级分为Ⅱ级(70例)、Ⅲ级(70例)和Ⅳ级(70例)3组，比较3组间PAP和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平等，对PAP特点及住院死亡率、再入院率进行分析。结果 HFnEF患者的左心室射血分数正常(45%～62%)，E/A比值均小于1，NT-proBNP水平明显升高(973～6 100 ng/L)，随心功能分级增加，超声心动图显示左心房及右心室明显增大，PAP逐渐升高，心功能Ⅳ级组PAP(67±11) mmHg高于心功能Ⅲ级组[(45±4)mmHg，P=0.03]，均明显高于心功能Ⅱ级组PAP[(25±5)mmHg，P<0.01]；随PAP升高，重度PAP升高组(>60 mmHg)3、6和12个月再入院率均高于中度PAP升高组(40～60 mmHg，P=0.04、0.03和0.02)，均高于轻度PAP升高组(20～40 mmHg，均为P<0.01)；重度PAP组的3、6和12个月死亡率均高于中度和轻度PAP升高组(均为P<0.05)。结论 PAP可作为HFnEF诊断、评估及预后的有效指标。

肺动脉压； 心力衰竭，左心室射血分数正常； 预后

左心室射血分数正常心力衰竭(heart failure and normal ejection fraction，HFnEF)是指临床具有心力衰竭的症状和(或)体征，但左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常或接近正常(LVEF≥45%)。因其临床症状明显而超声心动图LVEF基本正常，临床诊治过程中易出现误诊和漏诊。因此，本研究以肺动脉压(pulmonary artery pressure，PAP)为切入点，研究其在HFnEF患者中的诊断与预后价值，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院心内科2011年1月至2014年1月确诊为HFnEF患者的临床资料，所有患者均符合2012年欧洲心力衰竭指南HFnEF诊断标准：(1)有心力衰竭的典型症状；(2)有心力衰竭的典型体征；(3)LVEF正常或轻度降低，左心室无扩大；(4)有相关的结构性心脏病变(左心室肥厚/左心房增大)和(或)舒张功能不全。排除慢性阻塞性肺疾病、肺实质性疾病、慢性肺栓塞、结缔组织病相关性、先天性心脏病相关性及原发性肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)者。

研究共入选210例患者，其中男性80例，女性130例，年龄72～93岁，平均(75.1±5.6)岁，其中高血压120例，糖尿病80例，心房颤动92例，缺血性心肌病62例，肥厚性心肌病10例。所有患者均有劳累后或静息状态下呼吸困难，其中劳累性呼吸困难150例，夜间阵发性呼吸困难60例。查体伴有左心衰竭体征148例，伴右心衰竭体征124例。所有入选患者均经本人或家属知情同意，除死亡病例外，无失访病例。

1.2 研究方法

根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，将入选患者分为心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级3组，每组各70例。收集患者临床资料包括年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病及心房颤动病史等，见表1。

由表1可看出，高龄、高血压、心房颤动以及糖尿病为HFnEF患者的主要病因，与Mitchell等[1]报道相符，各组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

所有患者均在入院后尽早采集静脉血进行N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)测定，由我院中心实验室完成，NT-proBNP测定试剂由德国罗氏诊断有限公司生产，应用罗氏E601电化学发光免疫试剂法(ECLIA)进行测定。

除急救情况外，患者入院后尽早进行超声心动图检查，应用TOSHIBA nemio30彩色超声，探头频率2.5～3.5 MHz。测定LVEF、左心房大小(left atrium，LA)、左心室舒张末期内径(left ventricle end -diastolic dimension，LVED)、E峰与A峰比值(E/A)、右心室舒张末期内径(right ventricle end-diastolic dimension，RVED)和PAP等。用彩色多普勒血流显像(CDFI)观测心内有无分流、各瓣口反流情况，测量三尖瓣反流，以右室流出道为标准切面，并在CDFI所检测出的三尖瓣反流束的引导下，用连续多普勒(CW)测定三尖瓣最大反流速度(V)。由简化的伯努利(Bemoulli)方程(ΔP=4V2)计算三尖瓣跨瓣压差，将所测得的三尖瓣跨瓣压差加右房压即为PAP。PH按《超声医学》第四版[2]的诊断标准：在静息状态下，肺动脉平均压>20 mmHg或肺动脉收缩压>30 mmHg；运动状态下，肺动脉平均压>30 mmHg(高原地区除外)。

表1 不同NYHA心功能分级HFnEF患者的一般情况比较

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 HFnEF患者超声心动图特点

入选HFnEF患者超声心动图结果显示，左心房增大患者172例，占81.9%，LA平均(44.6±5.2)mm；PH患者169例，占80.4%，PAP平均(43.5±13.9)mmHg；右心室增大者165例，占78.6%，RVED平均(24.5±3.2)mm；室间隔增厚者31例，占14.8%，平均(10.4±3.2)mm；左心室后壁增厚者18例，占8.6%，平均(10.6±2.1)mm；所有入选患者LVEF大致正常，为45%～62%，平均53.6%±6.5%，LVED基本在正常范围内，平均(48.4±2.3)mm。

2.2 不同NYHA心功能分级HFnEF患者临床资料比较

见表2。不同NYHA心功能分级HFnEF患者之间的LVEF、LA、LVED、RVED、E/A、PAP、NT-proBNP等指标进行比较。随心功能分级增加，HFnEF患者左心房及右心室均存在不同程度扩大，PAP及NT-proBNP亦逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(均为P<0.05)。

2.3 不同PAP水平HFnEF患者再入院率及死亡率比较

根据患者PAP升高的水平分为轻度升高(20～40 mmHg)、中度升高(41～60 mmHg)和重度升高(>60 mmHg)3组，对比不同程度PAP的HFnEF患者首次入院、3、6及12个月再入院率及死亡率等指标，见表3。

入选的210例HFnEF患者1年内死亡29例，1年生存率86.2%，院内死亡25例，其中重度PH死于重症肺部感染17例，顽固性心力衰竭伴低血钾引发恶性室性心律失常4例，心房颤动继发脑栓塞3例，高血压继发脑出血1例，院外猝死4例。随着病程的延长，PAP越高，再住院率及死亡率亦越高，组间比较，除首次入院及3个月死亡率外，差异均存在统计学意义，且心功能Ⅱ级组与Ⅳ级组比较，3、6及12个月的再入院率及死亡率差异均有统计学意义(均为P<0.01)。

表2 不同NYHA心功能分级HFnEF患者的临床资料比较

注：与心功能Ⅱ级组比较，aP<0.05，bP<0.01；与心功能Ⅲ级组比较，cP<0.05

表3 不同程度PAP的HFnEF患者再入院率及死亡率比较

注：与PAP轻度升高组比较，aP<0.05，bP<0.01；与PAP中度升高组比较，cP<0.05

3 讨论

多数学者认为，心室僵硬度增加以及顺应性降低导致被动舒张松弛受限为HFnEF最常见的发病机制[3]。

查阅相关文献，HFnEF继发PH的病理生理学改变是主动性和被动性两种机制共同作用的结果[4]。被动性PAP升高继发于左心房压力升高，而主动性PAP升高由肺动脉结构和功能改变引起[5]。被动性PAP升高的原因：(1)Chemla等[6]报道，左心舒张功能障碍时导致左心室舒张末期充盈压升高，引发左心房压力升高，进而引起肺静脉压的升高，导致肺淤血继发PH，这一过程伴有肺循环功能和结构的改变；(2)长期的肺静脉高压往往表现为肺淤血、肺血容量增加及重新分布、间质性或肺泡性肺水肿等[7-8]，肺循环阻力增加的结果引发PH。主动性PAP升高因素包括：(1)心力衰竭缺氧时收缩血管的活性物质增多，同时并发内皮源性收缩因子和舒张因子平衡比例失调，以上因素共同作用使肺血管收缩，血管阻力增加[9]；(2)缺氧时肺血管平滑肌细胞对Ga2+通透性增加及H+产生增加，使血管对缺氧的收缩敏感性增强导致PH[9]。PH引发右心室后负荷增加，持续发展的结果是右心室壁张力增高，引发右心室重构直至临床出现右心功能障碍[9]。当心脏收缩功能与舒张功能衰竭并存时，PH严重程度的决定因素为舒张功能衰竭的严重程度，而非LVEF或心排出量[10-11]。

本研究发现，随心功能分级增加，HFnEF患者左心房及右心室均存在不同程度扩大，PAP及NT-proBNP亦逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

国外研究显示，约2/3的慢性心力衰竭患者可能合并PH[12]，并随着疾病的严重程度逐渐增高(NYHA心功能分级增加)[13-14]，与本研究HFnEF患者PH发病率80.4%相符，亦与Lam等[15]研究发现HFpEF患者中80%合并PH相符；一项回顾性研究显示右心室收缩压(right ventricular systolic pressure，RVSP)每增加5 mmHg，死亡风险增加6%[16]；刘颖娴和方全[17]报道左室收缩性和舒张性心力衰竭患者PAP增高与短期及长期死亡率增加均显著相关。本研究发现随着PAP逐渐升高，心力衰竭患者的死亡率及再入院率均明显上升(均为P<0.05)，与上述报道相符。故PAP可作为评估HFpEF患者的预后指标。

新近的一项研究观察了来自两个中心的339例慢性心力衰竭引起的PH患者，其中90%为舒张性心力衰竭(305例)，平均随访52.4个月，结果显示这组患者的1年生存率为81.1%，2年生存率为73.8%[18]，与本研究1年生存率86.2%相符。

综上所述，PAP可作为HFnEF患者的诊断、病情评估及预后的可靠指标。但由于本研究PAP的测量受操作医师水平等因素影响，临床可能存在少许误差；PAP如何作为具体评定标准本研究未进行深入探讨，仍需各位同仁在日后的临床工作中开展验证。

[1] Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study[J]. Hypertension, 2004, 43: 1239-1345.

[2] Zhou YC, Guo WX. Ultrasonic medicine[M]. 4th ed. Beijing: Science and Technology Documents Press, 2002: 607. (in Chinese) 周永昌, 郭万学. 超声医学[M]. 4版. 北京: 科学技术文献出版社, 2002: 607.

[3] Maeder MT, Thompson BR, Brunner-la Rocca HP, et al. Homodynamic basis of exercise limitation in patients with heart Failure and normal ejection fraction[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 56: 855-863.

[4] Deado JF. The pulmonary circulation in heart failure[J]. Revesp Cardiol, 2010, 63: 334-345.

[5] Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2009, 30: 2493-2537.

[6] Chemla D, Castelain V, Herve P, et al. Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension[J]. Eur Respir J, 2002, 20: 1314-1331.

[7] Cheng XS. Cardiovascular medicine[M]. Beijing: Peking Union Medical College and Beijing Medical University Joint Press, 1993: 196-205. (in Chinese) 程显生. 血管病学[M]. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1993: 196-205.

[8] Kee K, Naughton MT. Heart failure and the lung[J]. Circ J, 2010, 74: 2507-2516.

[9] Chen HZ， Zhong NSh. Medicine[M]. 8th ed. Beijing: People Medical Publishing House, 2013:111-112.(in Chinese) 陈灏珠, 钟南山. 内科学[M] . 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:111-112.

[10] Morases DL, Colucci WS, Giver MM. Secondary pulmonary hypertension in chronic heart failure: the role of the endothelium in pathophysiology and management[J]. Circulation, 2000, 102: 1718-1723.

[11] Delgado JF, Conde E, Sanchez V, et al. Pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension due to chronic hear failure[J]. Eur J Heart Fail, 2005, 7: 1011-1016.

[12] Butler J, Chomsky DB, Wilson JR, et al. Pulmonary hypertension and exercise intolerance in patients with heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 1999, 34: 1802-1806.

[13] Mclaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc; and the Pulmonary Hypertension Association[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 1573-1619.

[14] Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2009, 30: 2493-2537.

[15] Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, et al. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a community-based study[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 1119-1126.

[16] Szwejkowski BR, Elder DHJ, Shearer F, et al. Pulmonary Hypertension predicts all-cause mortality in patients with heart failure: a retrospective cohort study[J]. Eur J Heart Fail, 2012, 14: 162-167.

[17] Liu JX, Fang Q. Clinical significance of right heart functional evaluation in left heart failure patients[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2013, 6: 469-472. (in Chinese) 刘颖娴, 方全. 左心衰竭患者右心功能评估的临床价值[J]. 中国心血管杂志, 2013, 6: 469-472.

[18] Richa A, Sanjiv J, Aimee J, et al. Risk assessment in pulmonary hypertension associated with heart failure and preserved ejection fraction[J]. J Heart Lung Transplant, 2012, 31: 467-477.

(本文编辑：谭潇)

·会议报道·

德国心血管年会会议热点研究报道(六)

球囊再扩张治疗经导管主动脉瓣置入术后瓣周漏效果(作者：Jan-Malte Sinning)

背景：经导管主动脉瓣置入术(TAVI)术后严重的主动脉瓣瓣周漏与患者死亡直接相关，术后即刻使用球囊再扩张瓣膜成形术可使主动脉瓣膜支架充分扩张治疗瓣周漏。在导管室通过升主动脉造影和超声心动图测量血流动力学指标：主动脉瓣反流指数(AR-Index)，可快速、准确、客观地反映TAVI术后即刻瓣周漏的严重程度。目的：测量AR-Index，是否可以判断主动脉瓣球囊再扩张术治疗TAVI术后瓣周漏的有效性。AR-Index=[(RRdia-LVEDP)/RRsys]×100(RRdia：舒张末期主动脉压；LVEDP：舒张末期左室压；RRsys：主动脉收缩压)。方法：前瞻性纳入223例接受TAVI治疗的患者，在进行术后即刻影像学检查的同时，对血流动力学指标进行多模式量化计算。TAVI术后中度以上瓣周漏患者行经导管主动脉瓣球囊再扩张术，比较扩张前后的血流动力学指标。结果：223例患者，平均年龄(81.3±6.3)岁，其中54.3%为男性。LVEF为(52.2±14.4)%，STS(Society of Thoracic Surgeons)指数为(8.4±5.6)%。79.4%的患者TAVI术中植入自膨式瓣膜(CoreValve)，20.6%患者植入球囊扩张式瓣膜(Edwards-SAPIEN XT)。TAVI术后54例(24.7%)患者合并中度瓣周漏，26例(11.9%)患者合并重度瓣周漏。78例患者(35%)因瓣膜支架扩张不完全需行主动脉瓣球囊再扩张术。中度瓣周漏患者行球囊再扩张术后的AR-Index有明显改善(20.3±11.5比26.4±5.2)。重度瓣周漏患者AR-Index的改善更显著(15.4±6.2比26.1±7.7)。11例(4.9%)患者因植入位置失误造成严重瓣周漏行瓣中瓣再次植入。经以上治疗后，17例(7.6%)仍存在中度瓣膜关闭不全。术后30 d死亡率为4.0%，1年死亡率为18.4%。1例患者死于术中主动脉瓣瓣环破裂。结论：TAVI术后球囊再扩张术可安全有效地治疗因术中瓣膜支架扩张不完全引起的瓣周漏。AR-Index配合影像学检查可评估TAVI术后即刻瓣周漏程度及主动脉瓣球囊再扩张成形术治疗瓣周漏的疗效。

(编译：马迎，审校：刘兵)

(本文编辑：周白瑜)

Prognostic value of pulmonary artery pressure inh patients with heart failure and normal ejection fraction

LiXingfeng1,RenYuhua1,LiangJiangjiu2.

1DepartmentofCardiology,thePeople′sHospitalofLiaochengCity,Liaocheng252000,China; 2DepartmentofCardiology,QianfoshanHospitalShangdongProvince

LiangJiangjiu,Email:liangjiangjiu@163.com

Objective To analyze the effect of pulmonary artery pressure on diagnosis, evaluation and prognosis of patients with heart failure. Methods The 210 patients with heart failure and normal ejection fraction in the department of cardiology of the hospital from January 2011 to January 2014 were selected and divided into NYHA Ⅱ to Ⅳ group according to NYHA classification, 70 patients in each group. The data of the patients were analyzed retrospectively. All patients were conducted PAP and biochemical test and serum NT-proBNP levels. The pulmonary artery pressure characteristics, hospital mortality and the readmission rate for patients with HFnEF were analyzed. Results LVEF of the patients was (45%-62%). E/A<1 and serum level of NT-proBNP (973-6 100 ng/L) elevated in all patients. With the NYHA class of HFnEF increased, the left atrium, right ventricle and pulmonary artery pressure significantly increased. The PAP [(67±11) mmHg] in NYHA Ⅳ group was significantly higher than in NYHA Ⅲ group [(45±4) mmHg,P=0.03] and NYHA Ⅱ group [(25±5) mmHg,P<0.01] . With the PAP increased, the hospital mortality and readmission rate increased. The readmission rate of PAP severely elevated group (>60 mmHg) was significantly higher than the PAP moderately elevated group (40-60 mmHg,P=0.04, 0.03, 0.02) at 3, 6, 12 month, and significantly higher than the PAP mildly elevated group (20-40 mmHg, allP<0.01) at 3, 6, 12 month. The hospital mortality of PAP severely elevated group (>60 mmHg) was higher than the PAP moderately elevated group (41-60 mmHg,P=0.03, 0.03, 0.02) at 3, 6, 12 month, and significantly higher than the PAP mildly elevated group (20-40 mmHg, allP<0.01) at 3,6,12 month. Conclusions Pulmonary artery pressure can be used as one of effective index to diagnosis, judge the prognosis of patients with heart failure and normal ejection fraction.

Pulmonary artery pressure； Heart failure and normal ejection fraction； Prognosis

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.001

山东省自然科学基金项目(ZR2010HM116)

252000山东省聊城市人民医院心内科(李兴凤、任玉华)；250014山东省千佛山医院心内科(梁江久)

梁江久，电子信箱：liangjiangjiu@163.com

2014-10-28)

ThisworkwassupportedbyagrantfromtheShandongProvinceNaturalScienceFoundationofChina(No.ZR2010HM116)