罗哌卡因复合右美托咪定关节腔内应用对膝关节镜术后镇痛的影响

张 勇，尹加林，王晓亮，鲍红光，陈利海

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）麻醉科,南京 210006

罗哌卡因复合右美托咪定关节腔内应用对膝关节镜术后镇痛的影响

张 勇，尹加林，王晓亮，鲍红光，陈利海*

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）麻醉科,南京 210006

目的：评价关节腔内给予罗哌卡因复合右美托咪定对膝关节镜术后镇痛的影响。方法：行膝关节镜手术患者60例，随机均分为两组（n=30）：罗哌卡因组（R组）给予0.25%罗哌卡因19 mL+1 mL生理盐水；罗哌卡因复合右美托咪定组（RD组）给予0.25%罗哌卡因19 mL+1 mL右美托咪定（100 μg）。记录患者术后VAS评分，以及术毕至首次使用镇痛药时间，术后24 h镇痛药芬太尼用量和不良反应。结果：术后1~8 h，罗哌卡因复合右美托咪定组VAS评分明显低于罗哌卡因组；首次使用镇痛药时间，罗哌卡因复合右美托咪定组明显长于罗哌卡因组；术后24 h镇痛药芬太尼用量，罗哌卡因复合右美托咪定组明显少于罗哌卡因组；不良反应两组无区别。结论：关节腔内给予罗哌卡因复合右美托咪定可提供膝关节镜术后良好镇痛，延长术后首次使用镇痛药时间，减少术后24 h镇痛药芬太尼用量并且无不良反应。

右美托咪定；罗哌卡因；关节腔内；术后镇痛

膝关节镜现已被广泛应用于膝关节疾病的诊断和治疗，但患者术后疼痛，影响患者术后的功能锻炼和康复。关节腔内给予局麻药（罗哌卡因）能提供良好的术后镇痛和操作方便而被应用于临床[1]。同时有研究表明，关节腔内单独给予右美托咪啶可提供膝关节镜术后一定的镇痛效果[2]。单次关节腔内注射局麻药的镇痛时间较短，留置导管持续泵注药物可以延长术后镇痛时间，但其操作复杂且影响患者术后功能锻炼，限制了其临床应用。现代疼痛治疗多采用联合用药的策略，以两种或两种以上药物相互作用为基础，达到更好的镇痛效应。本研究探讨右美托咪啶复合罗哌卡因关节腔内给药观察膝关节镜术后镇痛的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审查批准，并与患者或家属签署知情同意书。择期全麻下行关节镜检查和半月板切除术患者60例，年龄18～65岁，ASA 1～ 2级。排除有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、长期服用止痛药、近期使用过α甲基多巴胺、可乐定或β肾上腺能阻滞药或对研究药物过敏者。

采用随机数字法，将患者分为罗哌卡因组（R）和罗哌卡因复合右美托咪定组（RD）；每组30例。手术均由同一组外科医生完成。术前所有患者知晓visu alanalogue scale（VAS）评分，0分无痛，10分最痛。

1.2 方法

入室后常规监测无创血压、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳（PetCO2）。麻醉诱导：去氮给氧后静注咪达唑仑0．05 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、丙泊酚1 mg·kg-1、罗库溴铵0．6 mg·kg-1，待患者意识消失后置入合适型号的喉罩，机械通气，维持PetCO2在35～45。术中以丙泊酚6～8 mg·kg-1· h-1、瑞芬太尼0．3～0．4 μg·kg-1·h-1维持麻醉，术中间隔1 h追加芬太尼1 μg·kg-1。手术结束前罗哌卡因复合右美托咪定组由外科医师关节腔内给予药物20 mL（0．25%罗哌卡因19 mL+右美托咪定1 mL 100 μg）。罗哌卡因组由外科医师关节腔内给予药物20 mL（0．25%罗哌卡因19 mL+生理盐水1 mL）。术毕所有患者送麻醉恢复室等待苏醒，患者清醒时静注新斯的明1 mg和阿托品0．5 mg，肌力恢复后拔出喉罩。患者苏醒后1、2、4、6、8、10、12、16、20、24 h记录VAS评分，若静息时VAS评分＞4分时，患者可通过自控镇痛泵给予芬太尼25 μg。记录患者苏醒至患者需要首次追加镇痛药的间隔时间，记录24 h内患者共计使用的镇痛药量，同时记录嗜睡、恶心、低血压、心率过缓等不良反应。

1.3 统计学处理

采用SPSS16．0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0．05差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、性别、体重和手术时间差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组患者一般情况（±s）

表1 两组患者一般情况（±s）

组别年龄性别（男/女）体重/ kg手术时间/ h R组38．9±12．2 20/10 55．35±8．76 80．56±15．41 RD组40．4±12．6 19/11 56．39±10．48 82．44±16．46

RD组患者术后1～8 h，VAS评分显著低于R组（P＜0．05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分（±s）

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分（±s）

注：与R组比较，*P＜0．05

组别1 h 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h 12 h 16 h 20 h 24 h R组2．81±0．62 3．04±0．73 3．31±0．66 4．02±1．09 3．81±1．01 3．64±1．02 3．75±1．07 3．38±0．99 3．54±1．01 3．69±1．09 RD组1．92±0．60*2．29±0．59*2．43±0．55*3．22±0．97*3．22±0．74*3．72±1．01 3．69±1．12 3．28±1．02 3．42±1．05 3．63±1．05

RD组术后首次需要追加镇痛药时间明显长于R组 （P＜0．05）；RD组术后24 h内镇痛药使用量明显低于R组（P＜0．05）。见表3。

表3 两组患者术后镇痛情况（±s）

表3 两组患者术后镇痛情况（±s）

注：与R组比较，*P＜0．05

组别首次需要追加镇痛时间/h 24 h内镇痛药总量/μg R组5．41±1．39 283．79±39．12 RD组10．76±2．52*202．62±35．43*

术后24 h内两组各有2例患者出现恶心，RD组1例患者出现低血压，1例患者出现心率过缓，两组比较差异无统计学意义。见表4。

表4 术后24 h内不良反应（例）

3 讨 论

为了提高关节镜患者术后尽快恢复健康，多种治疗方法被用来减轻患者术后的疼痛。罗哌卡因选择性的作用于传递痛觉的Aδ神经纤维和C神经纤维，而不作用于跟运动功能有关的Aβ神经纤维，具有高度的感觉运动神经分离阻滞特性。关节腔内给予低浓度罗哌卡因几乎只产生感觉神经阻滞，而无进行性的运动神经阻滞，使患者快速恢复运动的可能性增加，广泛用于膝关节镜术后镇痛。

α2肾上腺素能受体在体内分布广泛，在外周神经组织如Aδ神经纤维和C神经纤维也有表达[3]。α2肾上腺素能受体可以分为α2A、α2B和α2C等3个亚型。特异性的受体亚型可以产生多种生理效应。例如：激动α2A受体可以产生镇静、催眠、镇痛等作用；激动α2B受体可以诱导外周血管收缩；α2C受体则与认知感觉加工有关[4]。

右美托咪定是一种选择性的高效α2肾上腺素受体激动剂，基于右美托咪定独特的药理学性质，其复合局部麻醉药物进行区域局部阻滞的研究,也逐渐成为热点。Blaudszun等[5]研究表明，其静脉用药具有良好的镇静、镇痛效应。Abdallah等[6]发现，其与椎管内麻醉或周围神经阻滞具有协调镇痛作用。目前右美托咪定关节腔内应用的剂量报道不一[2，7]，本研究的前期的预实验分别将右美托咪定50 μg、100 μg和150 μg应用于关节腔内，预实验结果发现：50 μg镇痛效果欠佳；150 μg有血压下降和心率减慢现象；100 μg镇痛作用较好且不良反应少。本研究将0．25%罗哌卡因复合右美托咪定100 μg应用关节腔内给药，结果显示，与罗哌卡因单独应用于关节腔相比，其能够更有效缓解关节镜患者术后的疼痛，延长患者术后首次应用镇痛药时间，同时减少术后24 h内镇痛药物的使用总量，同时并不增加不良反应的发生。

右美托咪定关节内镇痛的作用机制尚不太清楚，可能与右美托咪定作用于神经突触前膜α2肾上腺受体、抑制周围传入伤害感受器的去甲肾上腺素的释放有关；其局部麻醉样作用，可能与通过抑制C神经纤维和Aδ纤维神经信号的传导和调节内源性脑啡肽样物质的释放有关。Yoshitomi等[8]通过对雄性豚鼠研究发现，右美托咪定能够增强利多卡因的局部麻醉作用是通过激动α2受体产生的。Brummet等[9]通过动物实验认为，右美托咪定添加罗哌卡因能增强局麻作用是通过阻断超极化活化阳离子电流产生作用的。故本研究观察到的罗哌卡因复合右美托咪定关节腔内给药能够达到更好的镇痛效果，可能是右美托咪定局部作用和全身作用的叠加效应，并增加了罗哌卡因的作用效果。

总之，关节腔内给予罗哌卡因复合右美托咪定可提供膝关节镜术后的有效镇痛，延长术后首次使用镇痛药的时间和减少术后镇痛药的使用量，有较好的临床应用价值。然而，罗哌卡因复合右美托咪定关节腔内应用的剂量个体化方案值得进一步摸索和探讨。

[1]Reinhardt KR,Duggal S,Umunna BP,et al．Intraartic-ular analgesia versus epidural plus femoral nerve block after TKA:a randomized,double-blind trial[J]．Clin Orthop Relat Res,2014,472(5):1400-8．

[2]Al-Metwalli RR,Mowafi HA,Ismail SA,et al．Effect ofintra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia afterarthroscopic knee surgery [J]．BrJ Anaesth,2008,101(3):395-9．

[3]Chen SR,Pan HM,Richardson TE,et al．Potentiation of spinal alpha(2)-adrenoceptor analgesia in rats de-ficient in TRPV1-expressing afferent neurons[J]．Neu- ropharmacology,2007,52(8):1624-30．

[4]徐蓉蓉，黄文起．右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J]．广东医学，2012，33（8）：1037-40．

[5]Blaudszun G,Lysakowski C,Elia N,et al．Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity:systematic re-view and meta-analysis of randomized controlled trials [J]．Anesthesiology,2012,116(6):1312-22．

[6]Abdallah FW,Abrishami A,Brull R．The facilitatory effects of intravenous dexmedetomidine on the duration of spinal anesthesia:a systematic review and metaanalysis[J]．Anesth Analg,2013,117(1):271-8．

[7]姚 敏，张兆平，房宁宁，等．关节腔内给予右美托咪定对膝关节镜术后镇痛的影响 [J]．临床麻醉学杂志，2012，28（9）：896-8．

[8]Yoshitomi T,Kohjitani A,Maeda S,et al．Dexmedeto-midine enhances the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2A adrenoceptor[J]．Anesth Analg,2008, 107(1):96-101．

[9]Brummett CM,Hong EK,Janda AM,et al．Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current [J]．Anesthesiology,2011,115(4):836-43．

Efficacy of Intra-articular Dexmedetomidine in Combination with Ropivacaine for Postoperative Analgesia in Arthroscopic Knee Surgery

ZHANG Yong,YIN Jia-lin,WANG Xiao-liang,BAO Hong-guang,CHEN Li-hai*
Department of Anesthesiology,Affiliated Nanjing Hospital,Nanjing Medical University(Nanjing First Hospi-tal),Nanjing 21006,China

Objective:To evaluate the efficacy of intra-articular dexmedetomidine in combination with ropivacaine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery．Methods:Sixty patients undergoing elective knee arthroscopy were randomly assigned to two groups(n=30)．Group R received 19 mL of 0．25% ropivacaine and 1 mL of isotonic saline (total volume 20 mL)intra-articularly．Group RD received 100 μg (1 mL)of dexmedetomidine added to 19 mL of 0．25%ropivacaine intra-articularly (total volume 20 mL)．Analgesic effect was evaluated by measuring pain intensity (VAS score),duration of analgesia and side effects．Results:The RD group got a significant reduction in pain scores for 8 hour after operation．A longer delay was observed between the intra-articular injection of studying medication and the first requirement of supplementary analgesic in group RD(10．76±2．52 hours)than in group R(5．41±1．39 hours), P＜0．05．The total consumption of fentanyl citrate in postoperative period was significantly less in group RD than in group R,P＜0．05．No significantside effectswere noted in the two groups．Conclusion:Dexmedetomidine,added asadjuncttoropivacaine in patientsundergoing arthroscopic knee surgery, improves the quality and duration of postoperative analgesia,without side effects．

Dexmedetomidine;Ropivacaine;Intra-articular;Postoperative analgesia

R969.4

A

1673-7806（2015）03-294-03

张勇，男，主治医师 E-mail:zhangyongjxz@163.com

*通讯作者陈利海，男，博士 E-mail:chenlihai1983@126.com

2015-02-22

2015-03-23