高危型HPV检测在宫颈病变漏诊中的应用＊

马 静，袁世发，关丽云，黄丽珍

（1.河北医科大学第四医院妇科，石家庄050011；2.河北武警总队医院外科，石家庄050038；3.石家庄市第三医院肿瘤科，石家庄050017）

近年来，很多国家和地区宫颈癌的发病率和病死率持续下降［1-3］，主要是由于该国家和地区积极开展了有组织的筛查，大大提高了对宫颈癌癌前病变即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的早期诊断和治疗。目前，用于筛查的方法很多，但都存在不足［4］，如何互相弥补以降低CIN 或宫颈癌的漏诊率，使患者得到早期治疗是非常重要的。现对本院收治的行高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测、阴道镜下活检及宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）443例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨HPV 检测结合阴道镜下活检在CIN 诊断中的新价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年8月至2013年7月进行LEEP治疗的443例患者，年龄24～72岁，平均（41.93±8.18）岁。

1.2 方法

1.2.1 高危型HPV 检测 采用美国Digene公司的第2代杂交捕获技术（hybrid capture-Ⅱ，HC2），可检测13 种高危型HPV 亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）。样本相对发光单位（RLU）／标准阳性对照（CO），≥1 为阳性，比值越高提示标本中HPV 负荷量越高。

1.2.2 阴道镜检查及宫颈活检 应用美国Welch Allyn公司产品进行电子阴道镜检查，并在阴道镜指导下对病变部位或可疑部位行活检，若阴道镜下未发现明显异常图像或图像不满意，则在宫颈3、6、9、12点共4处取活检或宫颈管搔刮。

1.2.3 LEEP术 患者月经干净后2～7d，术前24h禁止性生活、阴道用药。采用美国Ellmar公司高频电刀进行手术。患者取膀胱截石位，常规消毒铺单，擦拭阴道分泌物，暴露宫颈，用碘液标记移行区。将LEEP功率调至50 W，根据病变性质及范围选用环形、锥形或方形等不同型号的电刀，在宫颈病变外缘5mm，环形切割病变，深度7～25mm。术后给予消炎、止血治疗，分别于术后2、4周复查伤口。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LEEP术后组织病理检查与阴道镜下活检病理检查的比较 LEEP术后病理检查结果为炎症154例、轻度非典型增生（CIN）Ⅰ120例、CINⅡ78 例、CINⅢ83 例、癌8 例；阴道镜下病理活检结果为炎症87例、CINⅠ175例、CINⅡ129 例、CINⅢ52例。阴道镜下活检与LEEP术后病理检查结果比较诊断不足者111例，占25.06%，见表1。

表1 LEEP术后组织病理检查与阴道镜下活检病理 检查结果比较（n）

2.2 高危型HPV-DNA 与诊断不足的关系 高危型HPV 阳性患者302例，其中，诊断不足者96例，占31.79%；HPV 阴性141例，诊断不足者15例，占10.64%，与阳性组比较差异有统计学意义（χ2＝22.897，P＝0.000）。

2.3 各年龄段HPV 阳性组与阴性组诊断不足率的比较 按年龄进行分段，统计各年龄段HPV 阳性组与阴性组中诊断不足患者所占的比例。结果显示，阳性组中，诊断不足率呈现2个低谷的“N”型分布，≤30岁段与41～45岁年龄段较低，31～35年龄段与大于或等于51岁年龄段者较高（图1）；阴性组中，诊断不足率呈现2个高峰，≤30岁段较高，41～45岁呈一小高峰，其他年龄段较低，≥51岁段者达最低（图2）；阳性组与阴性组比较，≤30岁年龄段阴性组高于阳性组，41～45岁年龄段两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），其他各年龄段阳性组均明显高于阴性组（表2）。

图1 阳性组不同年龄段诊断不足率

图2 阴性组不同年龄段诊断不足率

表2 各年龄段HPV 阳性组和阴性组诊断不足率（%）

表3 不同病毒载量组诊断不足率比较（%）

2.4 不同病毒载量组诊断不足率的比较 以不同的HPV 载量进行分组，比较各组诊断不足的比例，结果显示随着病毒载量的增大，诊断不足率逐渐增加，1≤HPV≤10组与10＜HPV≤100组比较差异无统计学意义（P＞0.05），＞100组与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

阴道镜检查通过放大使肉眼能够清晰观察病灶形态，在移行带观察醋酸上皮、点状血管、异形血管及粗镶嵌等变化，有利于早期识别病灶上皮，从而使镜下活检的准确性和阳性率得到提高；但近年来有不少文献报道阴道镜下宫颈活检诊断CIN的准确性并不理想［5-7］。持续性高危型HPV 感染可引发宫颈病变及宫颈癌，HPV 检测可用于细胞学报告为ASCUS／LSIL分流及治疗后随访。因此，本研究观察了HPV 检测是否可降低宫颈病变的漏诊率，结果发现在111例阴道镜下活检漏诊的患者中HPV 阳性患者96例，阴性15例，说明HPV 检测可以降低阴道镜下活检的漏诊率，即对于宫颈刮片异常患者应积极进行HPV 检测，如果HPV 阳性即使阴道镜活检阴性也应给予积极治疗或严密随访，避免漏诊。

本研究比较了各年龄段HPV 阳性组与阴性组中诊断不足患者所占的比例，结果显示阳性组中诊断不足率呈现2个低谷的“N”型分布，即小于或等于30岁段与41～45岁年龄段；而阴性组中诊断不足率呈现2个高峰，即小于或等于30岁段与41～45岁年龄段，并且小于或等于30岁患者阳性组诊断不足率低于阴性组（P＜0.05），41～45岁年龄段两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），这完全符合国外流行病学调查发现的HPV 感染率年龄的“V”型分布即HPV 感染年龄高峰在小于30岁和40～45岁［8-9］。因此，在小于或等于30岁与41～45岁年龄段即使HPV 阴性也可能存在漏诊。其他年龄段HPV 阳性组的诊断不足率均高于阴性组，尤其对于大于或等于51岁阴性患者诊断不足率很低（约3.7%），阳性组约为39.13%，表明对于这一年龄组HPV 阳性的患者要积极治疗，避免漏诊；而对于阴性患者可进行严密随访。

国内外研究发现宫颈病变程度与HPV 载量存在相关性［10-12］。近年来，一些学者也指出高HPV 载量的患者LEEP术后发生病变残留或复发的风险明显高于低载量者［13-14］。因此，本研究将患者按HPV 载量分为低、中、高载量3 组，观察对于较高HPV 载量的患者阴道镜下活检是否存在较高的漏诊率，结果发现随着病毒载量的增大，诊断不足率逐渐增加，高载量组与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而低、中载量组差异无显著性，提示对于病毒载量偏高患者要考虑到存在诊断不足的可能，可行LEEP治疗、冷刀锥切或严密随访。

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