两次自体外周血造血干细胞移植治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤的临床研究

刘 瑜，王 劲，金 婕，陈舜贤，曾 艳

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所血液科，重庆400042）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）是异质性较高的淋巴系统恶性肿瘤，在病理类型、临床表现以及治疗反应上均有很大差异［1］。约50%～60%的NHL 患者经放化疗可以治愈，仍有相当部分患者转变为复发难治性淋巴瘤，这类淋巴瘤对化疗耐药、预后差，大剂量化疗结合auto-PBSCT是标准的治疗措施之一［2-3］。但单次auto-PBSCT 亦有50%以上的患者复发或仍不能达完全缓解，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗是临床上此类患者的选择之一，但受供者来源及并发症及经费上的限制，实际上的疗效及开展情况尚不满意。因此再次自体外周造血干细胞移植（auto-PBSCT）是实际可行的方案。本科室自2010年以来应用两次auto-PBSCT 治疗了6例复发难治性NHL 患者，取得了较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.2 一般资料 移植治疗适应证：经病理学、免疫组织化学和Ig重链／TCR 基因重排确诊为NHL；经多次联合化疗或加上局部放射治疗减轻肿瘤负荷后，大剂量化疗联合第一次auto-PBSCT 治疗后，未达完全缓解，或完全缓解后复发的患者；无重要脏器功能障碍，乙型肝炎阴性或HBV 病毒DNA 阴性；骨髓无淋巴瘤细胞浸润。筛查得复发或难治的NHL 患者6例，年龄34～67岁，平均52岁，男5例，女1例；其中弥漫大B 细胞淋巴瘤4例，滤泡性淋巴瘤（Ⅲb级）伴局部弥漫大B细胞转化1例，Burkitt淋巴瘤1例；难治者2例，复发者4例。对复发病例，均再次予以联合化疗及动员干细胞；对于难治患者，经多次联合化疗后，动员干细胞达两次移植所需，第一次移植术后半年给予第二次auto-PBSCT；移植前常规组织器官检查及相关专科会诊排除移植禁忌证。

表1 二次auto-PBSCT 治疗复发难治性NHL患者的造血重建及效果

1.3 外周血干细胞的动员、采集及冻存 分别予以COP＋Mit＋VP-16方案，RCHOP＋THP 方案，R＋Hyper-CVAD 方案动员干细胞，密切监测血常规变化，当白细胞计数（WBC）降至最低点时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·kg-1·d-1，皮下注射，当外周血WBC上升至5.0×109／L 以上时，应用血细胞分离机采集外周血干细胞2～3次；将采集到的干细胞悬液与细胞冻存液均匀混合，置于-80 ℃低温冰箱冻存，待患者预处理完毕后，将其解冻复温后快速回输。

1.4 预处理方案 所有患者第一次移植的预处理方案均为NEAC方案；二次移植分别采用NEAM、R-NEAM、R-MAC、NEC、NEM 方案进行预处理。例5患者第一次移植预处理后出现严重腹泻，考虑VP-16所致伪膜性肠炎，二次移植预处理方案改良为R-MAC 方案。例6患者因第一次移植预处理后出现严重的皮疹，考虑阿糖胞苷（Ara-C）所致不良反应，二次移植预处理方案中未再加用。

1.5 外周血干细胞回输及回输后处理 预处理结束24h后，行干细胞复苏后回输，共回输单个核细胞（MNC）（3.33±1.49）×108／kg，其中CD34＋细胞（2.96±1.11）×106／kg。于第1天开始使用G-CSF 5μg·kg-1·d-1，皮下注射，促进造血重建。

1.6 支持治疗及并发症的预防 移植前全面体检及清除体内潜在感染灶，药浴后入百级无菌层流病房，常规锁骨下静脉置管。无菌饮食，口服伊曲康唑、复方新诺明及诺氟沙星、黄连素，更昔洛韦预防巨细胞病毒感染及间质性肺炎，前列腺素E预防肝静脉闭塞病；预处理期间水化碱化尿液，利尿。成分输血，以维持血红蛋白大于70g／L；血小板计数（BPC）＞20×109／L或有出血时；体温大于38 ℃时，抽血培养、咽拭纸培养及大小便培养、查找感染灶，静脉输注广谱抗菌药物。

2 结 果

2.1 移植后造血功能重建 6例患者均获得造血功能重建。于移植术后4.67d（3～6d）外周血WBC 降至最低，于术后15 d（10～25d）外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＞0.5×109／L；血小板计数（BPC）＞20×109／L 中位时间为27.6d（13～57d）。

2.2 移植并发症 全部患者均出现Ⅳ度骨髓抑制及脱发，Ⅱ～Ⅲ度胃肠道反应。病例4出现口腔黏膜炎，5例患者出现发热，经抗细菌或真菌治疗后好转。2例患者在预处理后出现的肝酶增高，经保肝治疗后恢复正常。病例4患者二次移植术后5个月出现腹泻、肝功能异常，既往无肝炎病史，检测乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎核心抗原阳性，乙型肝炎病毒前S1抗原阳性，二次移植术后半年因肝功能衰竭死亡；所有患者二次移植术后免疫球蛋白降低，3例患者在移植术后1d内并发带状疱疹感染。

2.3 治疗效果 中位随访时间为22.7 个月（2～50 个月）。定期进行血常规、肝功、肝炎、巨细胞病毒、免疫球蛋白及CT或PET-CT 影像学检查，评估疗效，6例患者均获得完全缓解，二次移植术后予以R 或干扰素维持治疗，随访截止2014年4月，例4患者二次移植术后半年因乙型肝炎合并肝功能衰竭死亡；例1患者二次移植术后18月再次复发，予以二线方案治疗仍有效；6例患者中目前有5例存活，总生存率83.3%，无病生存率66.7%，最长无病生存时间已达50个月，目前没有1例因淋巴瘤本病致死亡，见表1。

3 讨 论

复发性淋巴瘤是淋巴瘤经初次治疗完全缓解，半年内疾病再次发展；难治性淋巴瘤是指淋巴瘤在初次治疗期间仍然继续进展，或虽然经过治疗，但活检证实病灶仍然持续存在［4］。对于复发难治性NHL治疗的报道：有吉西他滨联合奥沙利铂和左旋门冬酰胺酶方案［5］；吉西他滨联合Dex和顺铂（GDP）方案［6］；环磷酰胺、长春地辛、阿糖胞苷、地塞米松、博来霉素（COAD-B）方案［7］；还有罗自勉等［8］报道的自体骨髓间充质干细胞联合外周血干细胞支持下大剂量化疗等均有较好的近期疗效；复发难治性NHL 治疗一直是个难点，目前有效的治疗模式是应用二线方案取得完全缓解或部分缓解后进行大剂量化疗联合auto-HSCT［9-10］。auto-HSCT 是预后不良的侵袭性淋巴瘤的一线治疗，更是复发难治性淋巴瘤的首选治疗方法，已逐渐成为所有恶性淋巴瘤的最佳治疗方式，甚至对于惰性淋巴瘤接受常规化疗后，auto-HSCT 也能延长生存期［11］；但是一部分患者在接受auto-HSCT 后仍会复发，难治性淋巴瘤术后的复发率相当高。对于已行auto-HSCT 复发或仍未达完全缓解的患者，若有合适的供体，allo-HSCT 是一个可以治愈的选择，通过移植物抗淋巴瘤效应［12］，可望彻底治愈该病；但由于异基因移植受供者来源限制、发生移植物抗宿主病（GVHD）和非复发致死率高等因素制约，目前在NHL 中的应用受限。对于复发难治性NHL 患者，无合适供者或无条件行allo-HSCT者，可选择二次auto-PBSCT。6例患者中，4例患者是二次移植术前再次动员干细胞，2例因分期晚，考虑一次干细胞移植达不到CR，第一次采集干细胞量达两次移植所需，无论是经过一次动员auto-PBSCT 的患者，再次动员干细胞，或是第一次移植前动员的干细胞于-80℃冰箱中保存半年，干细胞数均达移植所需，所有患者均获得造血功能重建。

复发难治性淋巴瘤是一类非常复杂的疾病，缓解率低、缓解持续时间短、进展迅速、总生存率低［13］。关于两次造血干细胞移植的应用，Le Gouill等［14］对15 例难治、复发高危NHL患者行两次auto-HSCT 治疗，中位随访20个月（5～55个月），总体生存率67%。Haioun等［15］报道36例高危淋巴瘤患者予以两次auto-HSCT，3年总体存活率和无病生存率分别为50%和47%。本组研究中，二次移植术前4例患者复发、2例患者PR，移植术后均完全缓解，有效率100%。第二次移植因化疗药物的累积剂量增加，化疗药物对患者毒副作用也增加，本组第二次移植预处理方案做了改善，所有患者均能耐受预处理，均获造血功能重建。正常的造血干、祖细胞的损伤来源于大剂量化疗的毒副作用，有4 例患者第二次移植前再次动员干细胞，经2～3次的采集达到移植所需；有2例患者第一次移植前采集干细胞达两次移植所需，既保证了第二次auto-PBSCT 的数量及质量，又能减少患者痛苦和经费。

本研究认为两次auto-PBSCT 治疗复发难治性NHL 安全有效，可作为不能行allo-HSCT 患者的挽救治疗，能再次最大程度清除体内的肿瘤细胞，来源不受限制，无GVHD 等相关并发症，移植术后造血功能重建迅速，移植相关病死率低。本研究采用两次auto-PBSCT，治疗疗效好，耐受性好，值得在临床中推广应用。

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