苯肾上腺素预注射用于剖宫产术脊麻后低血压的剂量效应

王德华　杨定东　王绍林　张　骐

作者单位： 241000　安徽省芜湖市第二人民医院麻醉科

苯肾上腺素预注射用于剖宫产术脊麻后低血压的剂量效应

王德华杨定东王绍林张骐

作者单位： 241000安徽省芜湖市第二人民医院麻醉科

[摘要]目的探讨苯肾上腺素对剖宫产术脊麻后低血压的合适预注射剂量。 方法择期行剖宫产术产妇80例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分成4组(n=20)：苯肾上腺素预注射50 μg(P1组)、100 μg(P2组)、150 μg(P3组)和对照组(C组，无预注射)，快速输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠至胎儿取出前(控制总量≤500 mL，于L3～4间隙鞘内注入布比卡因9 mg+吗啡0.2 mg，注药后随即产妇平卧位静脉注射上述不同剂量的苯肾上腺素，胎儿取出前若发生产妇低血压，给予适当(50 μg或100 μg)苯肾上腺素静脉注射。 结果胎儿取出前低血压发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)，心动过缓发生率组间差异有统计学意义(P<0.05)；所有产妇未发生反应性高血压；随着苯肾上腺素预注射剂量增加，各组产妇胎儿取出前平均最低收缩压(SBP)增加，但差异无统计学意义(P>0.05)，并且随着鞘内苯肾上腺素预注射剂量的增加低血压出现时间延迟且低血压出现的次数及苯肾上腺素总干预剂量逐渐减小，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。术中恶心呕吐发生率,新生儿Apgar评分和脐静脉血气组间差异无统计学意义(P>0.05)。 结论苯肾上腺素预注射100 μg联合胶体快速输注有利于减少择期剖宫产脊麻后低血压发生次数，心动过缓发生率较低，能较好维持产妇血流动力学稳定。

[关键词]苯肾上腺素；麻醉，脊椎；低血压；剖宫产术

剖宫产术的麻醉方法主要为椎管内麻醉(硬膜外或脊麻)和全身麻醉。其中椎管内麻醉较全麻对母婴的影响更小安全性更高，对产妇没有禁忌的情况下，椎管内麻醉目前已成为首选的麻醉方法，其中脊麻是最常用的方法之一[1]。剖宫产术脊麻最常见的副作用是低血压， Ngan Kee[2]综述了近2年的文献表明，剖宫产术区域麻醉后低血压的预防和处理目前的主流观点是胶体同时输注(鞘内给药时开始快速输注)，苯肾上腺素确定为一线升压药，其他方法包括小剂量脊麻给药等。但苯肾上腺素最佳的给药方法目前仍未确定。本研究基于此，在胶体输注的同时采用不同剂量(0~150 μg)苯肾上腺素预注射，并根据患者的血流动力学变化(HR和BP)给予适当的苯肾上腺素干预，探讨苯肾上腺素用于剖宫产术脊麻后低血压的合适预注射剂量。

1资料与方法

1.1一般资料择期行剖宫产术产妇80例，ASAⅠ或Ⅱ级，宫内妊娠36周以上，年龄21~37岁，身高152~170 cm，体重57~94 kg，随机分成4组(n=20)：苯肾上腺素预注射50 μg(P1组)、100 μg(P2组)、150 μg(P3组)组和对照组(C组，无苯肾上腺素预注射)。所有产妇无心动过缓、凝血功能障碍、中枢神经系统疾病和妊娠合并症(妊娠高血压综合症、前置胎盘或胎儿宫内窘迫等)。本研究经本院伦理委员会批准，产妇及其家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法产妇入室后监测ECG、血氧饱和度(SpO2)、HR和BP(spacelabs ultraview SL2700，USA)，胎儿取出前设定每分钟测量一次血压，麻醉前3次血压均值为基础值。开放外周静脉(20 G静脉留置针)，以15～20 mL/min速度输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠至胎儿取出前(胎儿取出前输液量若达到500 mL则其后速度最小维持静脉通畅)。使用腰-硬联合麻醉穿刺包(AS-E/S 新乡市驼人医疗器械有限公司)于L3～4间隙穿刺，确定硬膜外腔后置入25 G腰穿针，针口朝向头侧，见脑脊液流出通畅后注入麻醉药(布比卡因9 mg+吗啡0.2 mg[3]，脑脊液稀释至2 mL)，注药时间15 s，不留置硬膜外导管，鞘内注射后随即产妇平卧位静脉注射不同实验剂量的苯肾上腺素(预注射)。胎儿取出前若发生产妇低血压(SBP≤90 mmHg或较基础值下降超过20%时)，根据血压下降程度及上一次苯肾上腺素注射后血压反应给予50 μg或100 μg苯肾上腺素静脉注射。若出现心动过缓(HR<60 次/min)，给予适当剂量阿托品，胎儿取出后行Apgar评分和脐带血气分析。催产素使用后常规给予阿扎司琼，以期减少吗啡所致术后恶心呕吐及瘙痒发生率。麻醉穿刺困难及胎儿取出前麻醉效果欠佳而使用静脉辅助药[4](如氯胺酮)的产妇排除统计。

1.3观察指标①采用针刺皮肤法测定感觉阻滞平面，每5分钟一次，记录最高感觉阻滞平面；②记录胎儿取出前各组低血压、心动过缓和反应性高血压(SBP较基础值升高超过20%时)发生率以及各组最低血压；③记录胎儿取出前各组低血压发生次数及使用苯肾上腺素总量；④记录新生儿Apgar评分和脐静脉血气以及产妇术中恶心呕吐发生率。

2结果

各组产妇一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。所有试验产妇麻醉穿刺均顺利，少数试验产妇(约4%)麻醉效果欠佳胎儿取出前使用少量氯胺酮(0.3 mg/kg)排除统计, 同时增加相应数量使每组人数保持20例。

参与统计的各组产妇最高感觉阻滞平面比较差异无统计学意义(P>0.05)，平均T4(T2~T7)；C组、P1组、P2组和P3组产妇胎儿取出前低血压发生率分别为90%、80%、85%和80%，组间差异无统计学意义(P>0.05)；心动过缓发生率分别为45%、10%、15%和40%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，C组因干预剂量过多心动过缓发生率较P3组差异无统计学意义(P>0.05)；所有产妇未发生反应性高血压；4组产妇术中恶心呕吐发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着苯肾上腺素预注射剂量增加，各组产妇胎儿取出前平均最低SBP值有增加趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，鞘内注药后低血压出现时间(仅统计胎儿取出前有低血压的产妇)逐渐延长且低血压出现的次数及苯肾上腺素总干预剂量逐渐减小，3种情况组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3讨论

产妇麻醉后出现低血压的原因包括对局麻药的敏感性增加、腹腔大血管受压以及交感神经对阻滞的敏感性增加，后者与对内源性血管收缩因子敏感性降低以及内皮血管扩张因子合成增加有关，维持血压主要依赖于血管交感张力，而改善血管受压的措施效果较差[4]。这也解释了预防和处理低血压的主要方法为使用血管收缩药如苯肾上腺素。

George等[5]研究发现剖宫产术脊麻后低血压给予苯肾上腺素干预后1 min内血压升至正常的ED90剂量约为150 μg，另有研究[6]表明苯肾上腺素100 μg和麻黄素6 mg处理剖宫产术脊麻后低血压的效果近似。参考上述结论我们选择苯肾上腺素50 μg、100 μg和150 μg作为试验剂量。本研究中低血压的处理没有选用固定剂量，是基于临床实践中滴定法干预更有应用价值，所以试验中根据不同低血压程度和前一次苯肾上腺素干预后血压反应给予适当剂量(50 μg或100 μg)的苯肾上腺素。

表2　4组产妇胎儿取出前血流动力学资料及苯肾上腺素

注：各组新生儿取出Apgar 1 min评分均≥8分，5 min评分均为10分，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组新生儿脐静脉血气各指标均在正常范围比较差异无统计学意义(P>0.05)

胶体输注扩容是预防剖宫产区域麻醉后低血压的措施之一[7,8]，较之胶体预输注，目前观点多数支持选择胶体同时输注，因为两种方法对预防低血压的效果类似，且作为单一措施预防低血压效果不佳，而且预输注增加了麻醉前的等待时间[2,9]，ASA关于剖宫产脊麻的临床实践指南中也认为脊麻不应该延迟到定量的输液后[10]。本研究考虑到临床工作实际，包括麻醉与手术前时间和输液速度(没有加压输注)等限制因素，对胶体开始输注时间没有严格界定为预输注或同时输注，而采用了类似于胶体预输注+同时输注的快速输注扩容的方法，参考Banerjee等[9]关于剖宫产脊麻胶体输注的荟萃分析中的文献使用胶体容量，并考虑到输液时间的变异性，限制最大输注量为500 mL以避免过量输注导致术中或术后容量的过负荷。

本研究结果表明各组低血压发生率均较高；苯肾上腺素预注射较单纯低血压后处理减少了低血压的发生次数和苯肾上腺素干预总量，C组因干预剂量过多心动过缓发生率较P3组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。随苯肾上腺素预注射剂量的增加，最低血压水平逐渐增高，但差异无统计学意义(P>0.05)，低血压出现时间、低血压次数和苯肾上腺素干预总量逐渐增加。试验剂量的苯肾上腺素预注射不会导致脊麻后苯肾上腺素反应性高血压。苯肾上腺素预注射100 μg较150 μg心动过缓发生率更低(15%较40%，P<0.05)，与50 μg类似。综合以上判断P2组更有利于维持产妇血流动力学平稳。苯肾上腺素预注射与单纯低血压后处理比较，新生儿Apgar评分及脐带动脉血气相似(P>0.05)。虽然出现低血压很常见，但可能因为及时有效的处理，患者出现恶心呕吐或有不适主诉的情况很少。

本研究从临床实际考虑在平卧位即刻给予不同剂量苯肾上腺素预注射，结果发现无预注射组鞘内注药后出现低血压的平均时间为3.6 min，表明脊麻后短时间出现血管的扩张，而且随苯肾上腺素预注射剂量的增加，低血压出现的时间更迟(5.1~8.3 min)，另外也表明低血压发生在同时输注完成之前。试验中还观察到部分病例翻身后即刻出现低血压，考虑为体位因素加上局麻药作用，所以建议使用联合技术，即包括使用血管收缩药、胶体扩容及体位倾斜，而且条件允许时鞘内注射同时给予苯肾上腺素预注射可能更合适。

综上述所，本研究脊麻方案下(布比卡因9 mg+吗啡0.2 mg)苯肾上腺素预注射100 μg联合胶体快速输注有利于减少择期剖宫产胎儿娩出前产妇血压下降程度和低血压发生次数，且心动过缓发生率较低，较好地维持血流动力学稳定,并具有一定的术后镇痛作用。当然，苯肾上腺素最适预输注量可能与联合胶体输注容量、鞘内局麻药使用不同相关，还需进一步研究。另外需说明的是，本研究对象为择期剖宫产产妇，对于急诊或有其他合并症的产妇，要根据情况个体化选择合适的液体和血管收缩药及其剂量。

参考文献

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[10]American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia[J]. Anesthesiology, 2007,106(4):843-863.

(2014-11-20 收稿2015-02-05 修回)

Dose effects of phenylephrine pre-injection for hypotension after spinal anesthesia in cesarean delivery

WangDehua,YangDingdong,WangShaolin,etal

DepartmentofAnesthesia,theSecondHospitalofWuhu，Wuhu241000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the appropriate pre-injection dosage of phenylephrine for hypotension after spinal anesthesia in selective cesarean delivery. MethodsEighty patients scheduled for elective cesarean section, ASAⅠor Ⅱ, were divided into 4 groups (n=20 each): pre-injection of phenylephrine with 50 μg (P1 group), 100 μg (P2 group), 150 μg (P3 group) group and control group (C group, no pre-injection). Each subject received an IV rapid infusion of hydroxyethyl starch 130/0.4 (approximately 15~20 mL/min) before delivery (target volume ≤500 ml). Intrathecal injection was performed at the L3,4interspace with bupivacaine 9mg + morphine 0.2mg(diluted to 2ml with cerebrospinal fluid, injection time of 15s). The maternals were in the supine position and received the assigned doses of phenylephrine immediately after intrathecal injection. If maternal hypotension occurred before delivery, the appropriate dose phenylephrine (50 μg or 100 μg) was administered. ResultsThere were no between-group difference in the incidence of hypotension before delivery(P>0.05), but opposite in the incidence of bradycardia(P<0.05). With the increase in phenylephrine pre-administration dose the average lowest maternal systolic blood pressure(SBP) before delivery in each group increased(but no between-group difference(P>0.05); furthermore, the time from spinal administration to hypotension was increased, and the frequency of hypotension and the total intervention dose interference dose of phenylephrine (approximately 50~150 μg) was gradually reduced(P<0.05). There was no between-group difference in the incidence of nausea vomiting, neonatal Apgar score and umbilical vein blood gas analysis(P>0.05). ConclusionPre-injection of phenylephrine 100 μg combined with rapid infusion of colloid facilitates the reduction of the frequency of spinal anesthesia-induced hypotension and the maintenance of hemodynamic stability for elective cesarean section.

[Key words]Phenylephrine; Anaesthesia, spinal; Hypotension; Caesarean section

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.007

通信作者：王德华,wwwangdehua@sohu.com