经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石疗效与技巧研究

汪洋 夏勇

1陕西省汉中市中心医院泌尿外科 723000 陕西汉中



论 著

经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石疗效与技巧研究

汪洋1夏勇1

1陕西省汉中市中心医院泌尿外科 723000 陕西汉中

目的：探讨经尿道输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石的疗效及技巧。方法：回顾总结2013年8月～2015年5月采用输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石330例患者临床资料，下段结石212例，中段结石118 例。330 例患者中61例为ESWL治疗失败后，在斑马导丝的引导下，采用直接挑起进镜法或翻转180°进镜法顺利将输尿管镜置入患侧输尿管，采用“蚕食法”或“钻孔法”碎石，镜下以钬激光光纤头为参照物，将结石逐步击碎至最大径为2 mm以下。结果：330例中一次碎石成功322例，失败8例；手术时间为25～110 min(平均45.23 min)，住院时间5～9 d(平均5.6 d)；术后45例出现肉眼血尿，12例出现轻度发热，经对症治疗后症状消失；术后随访4周结石排净率为94.55%(312/330)，随访6周结石排净率为100%。结论：经尿道输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石安全可靠，具有疗效肯定，创伤小，恢复快，住院时间短等特点。掌握好输尿管镜的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

输尿管镜；钬激光；输尿管中下段结石

输尿管结石是泌尿系统多发病, 早期多采用开放手术治疗, 对患者生活影响大。20世纪末输尿管镜钬激光碎石术是应用于泌尿外科的高新技术，因具有较体外碎石及气压弹道碎石术更安全、有效的优势，逐渐成为治疗输尿管结石的首选方法。本研究通过回顾我院2013年8月～2015年5月采用输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石330例的临床资料，对手术过程中的操作经验作了初步的总结和探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者330例，男186例，女144例，年龄18～79岁，平均38.4岁。左侧173例，右侧138例，双侧输尿管结石19例。下段结石212例，中段结石118例。结石大小为0.5 cm×0.7 cm～1.5 cm×3.3 cm，伴轻中度肾积水221例，重度肾积水109例。其中61例患者曾行体外冲击波碎石(extracorproeal shock wazve lithotripsy, ESWL)治疗，82例曾口服中成药排石。11例双侧输尿管结石患者合并梗阻性肾功能衰竭。

1.2 手术方法

主要器械：Olympus输尿管硬镜F9.8和F7.5，60 W钬激光碎石机(Versa Pulse holmium 60 W)；工作参数：设置激光脉冲能量及频率为1～2 J及10～20 Hz。

麻醉方法：硬膜外麻醉318例，全身静脉麻醉12例。

手术方法：采用截石位，使用硬质输尿管镜入膀胱内，检查双侧输尿管，经输尿管镜工作通道插入斑马导丝或输尿管导管，向管口内缓缓推进镜体，在输尿管镜下窥清结石后，置入钬激光光纤，直抵结石表面，光纤头距输尿管镜面5～10 mm，显露出光纤的外保护套。能量设置以1 J为起始能量，根据碎石效果酌情增加，最大能量增至2 J；激光脉冲频率采用10～20 Hz。采用“蚕食法”或“钻孔法”碎石。镜下以钬激光光纤头为参照物，将结石逐步击碎至最大径为2 mm以下，少量粗大碎石颗粒(>2 mm)用取石钳取出。术后常规放置双J管4周，如结石嵌顿、息肉包裹、输尿管壁局部损伤明显者，留置双J管8～12周；如有结石残留，术后辅以体外冲击波碎石，待结石排清后以拔除，常规使用抗生素72 h。

2 结果

本组采用钬激光结合输尿管硬镜治疗的输尿管结石患者共330例，中转开刀手术取石3例，均顺利完成手术。其中5例术中结石回冲入肾盂，2例跟踪入肾盂碎石成功；3例术后行ESWL碎石成功。2例碎石结束后反复取石过程中发生输尿管穿孔，留置双J管并立即终止手术。9例患者出现轻度发热，经对症治疗后症状消失，其中1例发热2周，局麻膀胱镜下拔出双J管，发热即刻缓解。单次输尿管镜下钬激光碎石治疗成功例322，单次手术成功率97.6%。手术时间为25～110 min(平均45.23 min)，住院时间5～9 d(平均5.6 d)。

术后合并尿路感染10例，发生输尿管狭窄4例，发生输尿管内双J管上移6例，输尿管内双J管周围结石附着致拔管困难4例。

3 讨论

输尿管结石是泌尿科常见病，治疗方法比较多，包括体外碎石、中药排石以及手术取石等方法[1]。自1994年Bagley等[2]首次报道了钬激光治疗泌尿系结石的成功经验以来，因输尿管镜钬激光碎石具备损伤小、结石清除率高、出血少等优点，钬激光碎石治疗泌尿系结石越来越受到泌尿外科医师的推崇。文献报道输尿管镜结合钬激光已成为中下段输尿管结石的首选治疗方法，也逐渐成为治疗输尿管上段结石的一种比较理想的腔内碎石技术。本研究显示输尿管镜下钬激光碎石过程是一个技术性的操作，手术并发症的发生与操作者的经验和操作的熟练程度密切相关[2]。

我们认为进境成功是输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的前提条件，首先要找到输尿管开口，输尿管镜通过入输尿管开口进入输尿管腔。当输尿管开口难以发现时，可先在膀胱镜下，以70°镜找到输尿管开口，置入斑马导丝后再进输尿管镜。可借助灌注泵扩张输尿管口，在安全导丝的引导下将镜体翻转180°进境法，置入输尿管镜，进入输尿管后减小或关闭灌注泵压力，此法比较安全[3]。如输尿管开口狭小或输尿管开口水肿，反转镜体，斑马导丝或输尿管导管挑起后常规使用F9.8输尿管镜不能顺利进入输尿管开口时，切不可强行推入，否则可发生输尿管黏膜脱套，可更换的F7.5细镜，往往可以使进镜变得更为轻松。当输尿管膀胱壁段结石嵌顿，无法置入导丝时，可用F7.5的细镜挑起输尿管开口的上唇，如可窥见结石，可在镜下轻轻将结石向上推离原来位置而进镜，如不能窥见结石或难以将输尿管开口上唇挑起，可用F5输尿管导管插入输尿管开口，轻轻将结石向上推离原来位置而进镜，这两种情况均宜采用头高足低位。其中327例一次进境成功直达结石部位，仅3例重度积水输尿管中下段扭曲严重，多次努力输尿管镜仍未能越过扭曲部位改开刀手术取石。进镜时切勿冲水，必要时可低压滴水，以保持视野清晰，否则会将结石冲回肾盂而导致手术失败，本资料中5例术中结石回冲入肾盂，2例跟踪入肾盂碎石成功；3例术后行ESWL碎石成功。

输尿管镜沿输尿管腔推进，该环节尤为重要，操作不慎就容易发生输尿管穿孔、断裂、撕脱等不良后果。输尿管狭窄常可导致输尿管镜不能顺利上行，对于狭窄不重者可轻柔旋转镜体直接扩张狭窄段，但如果无法通过狭窄段时，切不可强行进镜，可利用钬激光行狭窄段切开后进镜，也可留置双J管择日再次行输尿管镜手术或改开放手术。麻醉效果不满意，输尿管痉挛也常会导致进镜困难，这时需等待改善麻醉使输尿管松弛后再继续操作。输尿管梗阻继发的扩张迂曲是导致进镜失败的重要原因，术中发现有输尿管弯曲时，可先将患者置于头低足高位，随输尿管蠕动、呼吸适时进镜，并不断地调整斑马导丝伸出的长度，而不能强行送入斑马导丝以引起输尿管穿孔。在反复调整镜体和导丝后如仍不能顺利越过迂曲段，则宁可放弃腔镜手术。

退镜时一定要能够清晰地看见输尿管腔，动作要轻柔、缓慢，如发生退镜困难，轻轻地旋转镜体可能有助于顺利退镜，如仍不能顺利退出，可能存在输尿管痉挛，在改善麻醉使输尿管松弛后再尝试退镜。退镜前先置入斑马导丝较为稳妥，切勿强行退镜以免输尿管撕脱。

成功地置入输尿管镜后，减少术中结石漂移，增加结石清除率是使用钬激光碎石技术的 核心问题[4]。影响碎石效果的因素有：钬激光脉冲能量，光纤的直径，操作者个人因素包括内腔镜操作技术的熟练程度和经验等[5,6]。本组对于钬激光碎石的经验总结如下：①采用手工、间断、低压、低流速灌注，以保持视野清晰即可，见到结石后采取头高臀低位；②还可以先将输尿管导管插至结石上方，然后保留输尿管导管，完全退镜后，再沿输尿管导管重新进境至结石部位进行碎石；③套石篮套住结石下拉后再碎石；④碎石前静脉注射速尿10～20 mg，增加肾盂内压力也有一定效果。⑤对于较小的结石，采用“蚕食法”进行碎石，对较大的结石、结石嵌顿或结石被息肉完全包裹者采用“钻孔法”碎石。⑥镜下以钬激光光纤头为参照物，尽可能将结石完全粉碎，少量粗大碎石颗粒可用取石钳取出。⑦因钬激光具有切割电凝汽化的功能，因而在治疗包裹性结石及合并输尿管息肉时有明显优势。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有快速、安全、微创、碎石成功率高、结石排净率高、可同时处理包裹性结石与合并的输尿管息肉等优点，是目前治疗输尿管中下段结石的理想方法。

[1]Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol,2012,167(1):31-34.

[2]Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract. Tech Urol,1994,1(1):25-30.

[3]高新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州:广东科技出版社,2007:101.

[4]Taie K, Jasemi M, Khazaeli D, et al. Prevalence and management of complications of ureteroscopy: a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion. Urol J, 2012,9(1):356-360.

[5]Ahmed M, Pedro RN, Kieley S, et al. Systematic evaluation of ureteral occlusion devices: insertion, deployment, stone migration, and extraction. Urology, 2009,73(5):976-980.

Efficacy and skills of holmium laser in transureteroscope treatmentof middle and lower ureteral calculi

WangYang1XiaYong1

(1Department of Urology, Central Hospital of Hanzhong, Hanzhong 723000, China)

Wang Yang, 694653906@qq.com

Objective: To investigate the effect of transurethral holmium laser in the treatment of middle and lower ureteral calculi. Methods: The clinical data of 330 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy in our hospital from August 2013 to May 2015 were analyzed, including 212 cases of lower ureteral calculi, and 118 cases of middle ureteral calculi. Among all cases, 61 patients underwent extracorproeal shock wazve lithotripsy but failed. Under the guidance of zebra urological guidewire, the direct insertion method or 180 degree turnover insertion method, the ureteroscope could be smoothly inserted into the ureter among all cases. Using "eating method" or "drilling method" , under the microscope, with the holmium laser fiber head as the reference, the stone was gradually broken down to about 2 mm. Results: In this group, 322 cases were successfully treated and 8 cases failed. The operation time was 25 to 110 min (average 45.23 min) and hospitalization time was 5 to 9 days (mean 5.6 days). Forty-five cases had gross hematuria, 12 cases had mild fever, and symptoms disappeared after symptomatic treatment. The stone clearance rate was 94.55% (312/330) at 4th week after operation and 100% at 6th week of follow-up. Conclusions: Transurethral holmium laser lithotripsy for ureteral calculi was safe and reliable with definite effect, less trauma, quicker recovery, shorter hospitalization time. Mastering the method and techniques of ureteroscope can improve the efficiency and the success rate of lithotripsy.

transureteroscope; holmium laser; middle and lower ureteral calculi

汪洋，694653906@qq.com

2015-09-28

R693

A

2095-5146(2015)06-354-03