肾透明细胞癌腹腔镜术后患者远处转移风险相关因素分析

刘晓东 陈鑫 董超然 张大鹏

1内蒙古自治区赤峰市医院泌尿外科 024000 内蒙古赤峰



论 著

肾透明细胞癌腹腔镜术后患者远处转移风险相关因素分析

刘晓东1陈鑫1董超然1张大鹏1

1内蒙古自治区赤峰市医院泌尿外科 024000 内蒙古赤峰

目的：寻找能够预测肾透明细胞癌患者接受腹腔镜手术后转移风险的术前指标。方法：回顾性分析124例于2008年12月～2012年5月接受腹腔镜手术治疗且术后病理诊断证实为肾透明细胞癌患者的临床资料。收集并统计患者各项临床指标，包括性别、年龄、症状、血压、BMI、吸烟史、TNM分期、临床分期、肿瘤大小、病理Fuhrman分级等，并对所有患者进行随访，记录术后是否发生远处转移。使用Cox回归模型对术前各项指标与术后发生转移的相关性进行单因素分析，并将单因素分析差异有统计学意义的指标纳入多因素分析。结果：124例患者中10例患者失访，114例患者中29例术后发生了远处转移，单因素分析显示瘤栓(P<0.000 1)、“三联征”(P=0.042)、BMI(P=0.022)、T分期(P<0.000 1)，临床分期(P<0.001)，肿瘤是否坏死(P<0.001)，肿瘤平均直径(P<0.000 1)，Fuhrman分级(P<0.001)均差异有统计学意义。多因素分析显示仅有临床分期(P<0.000 1)仍然是术后远处转移的独立预后因素。结论：瘤栓、三联征、BMI、TNM分期、临床分期、肿瘤坏死、肿瘤平均直径、Fuhrman分级均是肾透明细胞癌腹腔镜术后转移的预后因素，临床分期是术后远处转移的独立预后因素。

肾透明细胞癌；腹腔镜；远处转移；风险因素

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%。近年来随着各项检查技术的发展，临床上无明显症状而由体检发现的早期肾癌病例日渐增多，使得肾癌患者能够早期治疗，术后生存率亦有所提高。研究肾癌的预后因素对提高生存率，指导临床实践有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们2008年12月～2012年5月收治且术后病理诊断证实为肾透明细胞癌的患者124例，其中男92例，女32例，年龄23～80岁，平均53.43岁。肿瘤位于左侧59例，右侧65例。有腰痛症状者18例(14.5%)，血尿19例(15.3%)，可扪及腹部肿块的患者4例(3.2%)，三联征患者8例，余67%的患者为体检偶然发现肾占位。其中有高血压病史的患者为50例(40.3%)，有静脉癌栓的患者20例(12.1%)。

1.2 观察及判断标准

病理分级采用2004年WHO三分类标准，临床分期标准按照2002 年美国癌症联合会( AJCC)的TNM分期系统进行分期[1]。肿瘤直径以CT/MRI检查报告中的肿瘤最大直径为判断标准，瘤栓以CT/MRI结果为判定标准。高血压以收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg作为标准。随访终点为患者术后影像发现和(或)病理诊断为肾透明细胞癌转移。

1.3 手术方法

全部患者均行腹腔镜下肾癌根治性切除术或肾部分切除术，伴有静脉瘤栓者同时行静脉切开瘤栓取出术。

1.4 统计学方法

所有观察指标首先进行单因素生存分析，经计算有统计学意义的指标再利用Cox回归模型进行多因素分析。采用Kaplan-Meier方法进行单因素生存分析，用log-rank法检验有无统计学意义，Cox多因素分析筛选对生存时间有显著影响的因素。所有统计描述及统计分析均采用SPSS 17.0统计包进行，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

124例肾透明细胞癌的患者中114例获得随访，随访率91.9%，随访时间41～82个月，中位随访时间66个月。发生肿瘤转移的患者29例(25.4%)，其中肺转移20例(69.0%)，骨转移5例(17.2%)，肝转移5(17.2%)，脑转移3例(10.3%)，对侧肾转移1例(3.4%)，腹膜转移1例(3.4%)，同时存在多发远处转移5例(17.2%)。

2.1 影响肾癌患者无转移生存时间的单因素分析

我们对患者年龄、性别、BMI、有无瘤栓、有无肾癌“三联征”(腰痛、血尿、腹部包块)、是否高血压、吸烟与否、TNM分期、Fuhrman分级、临床分期、肿瘤是否坏死及肿瘤平均直径进行了单因素分析。其中瘤栓(P<0.000 1)、“三联征”(P=0.042)、BMI(P=0.022)、TNM分期(P<0.000 1)、临床分期(P<0.001)、肿瘤是否坏死(P<0.001)、肿瘤平均直径(P<0.000 1)、Fuhrman分级(P<0.001)均差异有统计学意义。其中，以患者的临床分期(Ⅲ～Ⅳ期患者肿瘤发生转移的风险是Ⅰ期患者的20.69倍)、有无瘤栓(有瘤栓的患者发生转移的风险是没有瘤栓的患者的6.50倍)和肿瘤的Fuhrman分级(Ⅲ～Ⅳ级患者的肿瘤转移风险是Ⅰ～Ⅱ级患者的6.26倍)对患者的无转移生存时间影响最大(表1)。

2.2 影响肾透明细胞癌患者无转移生存的多因素分析

我们将单因素分析有统计学意义的8个因素纳入Cox回归模型，得出只有临床分期(P<0.001)是影响肾透明细胞癌患者无转移生存时间的独立因素。而BMI、有无瘤栓、有无肾癌“三联征”(腰痛、血尿、腹部包块)、是否高血压、吸烟与否、TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤是否坏死、肿瘤平均直径均差异无统计学意义，不是影响患者无转移生存时间的独立因素(表2)。

3 讨论

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤2%～3%，肾透明细胞癌占其中60%～85%。肾癌没有典型的早期症状，主要靠例行的B超、CT等检查发现，部分患者确诊时已是中晚期。肾透明细胞癌恶性程度高，约30%的初诊患者为转移性肾癌，20%～30%肾癌患者术后发生转移。肾癌对放疗、化疗均不敏感，免疫治疗效果有限，且不同患者预后差别较大[1]。

腹腔镜肾癌根治术是目前治疗肾恶性肿瘤的主要术式，其远期疗效受到很多因素的影响[2]。我们对124例病理类型为肾透明细胞癌患者病历资料进行回顾性分析，分别对性别、年龄、瘤栓、症状、高血压、BMI、吸烟、TNM分期、临床分期、肿瘤组织是否坏死、肿瘤平均直径以及Fuhrman分级12个因素进行了单因素分析，以探讨他们对肾透明细胞癌患者无转移生存时间的影响。

Cox多因素分析方法能定量筛选和分析各种因素的作用，避免混杂因素的干扰，是分析和确定肾癌转移因素的较好方法[3]。

根据我们的分析结果，只有临床分期是患者术后发生肿瘤转移的独立危险因素(P<0.001)，其中Ⅲ～Ⅳ期的患者术后发生肿瘤转移的风险是Ⅰ～Ⅱ期患者的50.4倍。临床分期的内容包括肿瘤的大小、位置、侵犯部位、区域淋巴结情况以及远处转移的情况。大量文献报道也认为临床分期是影响肾癌转移、肾癌患者预后的主要因素[4]，这与我们的分析结果一致。

BMI、有无瘤栓、有无肾癌“三联征”(腰痛、血尿、腹部包块)、是否高血压、吸烟与否、TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤是否坏死、肿瘤平均直径单因素分析为有统计学意义指标，但在多因素分析中不是肾癌转移的独立因素，说明这些因素仍然受某些条件制约。其中BMI>25的患者比BMI<25的患者发生转移的危险较低，单因素分析中为保护性因素(HR=0.442，P=0.022)。有文献报道，肿瘤的直径、病理分级、静脉瘤栓也是肾癌发生转移的独立危险因素[5～7]。

本研究属于回顾性研究，缺乏充足的实验室检查结果资料，故未对实验室相关的检查指标进行分析，如对相应的实验室指标进行分析，可提供更为全面的影响肾癌转移的因素。

表1 114例肾透明细胞癌患者无转移生存单因素分析

表2 114例肾透明细胞癌患者无转移生存多因素分析

临床分期是影响肾癌患者术后发生转移的独立危险因素，BMI、有无瘤栓、有无肾癌“三联征”(腰痛、血尿、腹部包块)、是否高血压、吸烟与否、TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤是否坏死、肿瘤平均直径对患者术后肿瘤转移有一定的影响，但是受到某些因素的制约。

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Risk of distant metastasis of clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical or partial nephrectomy

LiuXiaodong1ChenXin1DongChaoran1ZhangDapeng1

(1Department of Urology, Chifeng Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Chifeng 024000, China)

Liu Xiaodong, cfsyymnwk@163.com

Objective: To investigate preoperative factors which can predict the risk of distant metastasis of clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical or partial nephrectomy. Methods: 124 patients receiving laparoscopic radical or partial nephrectomy were retrospectively analyzed in our hospital between December 2008 to May 2012. All the tumors were confirmed pathologically as clear cell renal cell carcinoma. The clinical features of gender, age, symptoms, preoperative blood pressure, BMI, T stage, clinical stage, size of tumors and Fuhrman stage were analyzed. Cox regression model was applied to analyze the relationship between the clinical features and the occurrence of distant metastasis. Results: Ten of the 124 patients were lost in the follow up and distant metastasis occurred in 29 cases after the surgery. Tumor thrombus, renal carcinoma triad symptom, T stage, BMI, clinical stage, tumor necrosis, size of the tumor and the Fuhrman stage were statistically significant in the univariate analysis (P<0.05). The multivariate Cox regression analysis revealed that only clinical stage was the independent prognostic factor for distant metastasis in patients after laparoscopic surgery. Conclusions: Tumor thrombus, renal carcinoma triad, T stage, BMI, clinical stage, tumor necrosis, size of the tumor and the Fuhrman stage were the prognostic factors for the distant metastasis of the clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical nephrectomy, among which clinical stage was the independent prognostic factor.

renal clear cell carcinoma; laparoscopic; metastasis; risk factor

刘晓东，cfsyymnwk@163.com

2015-10-09

R737.11

A

2095-5146(2015)06-328-04