肺功能及血气分析对间质性肺疾病早期诊断及疗效观察的临床价值＊

王云兵，梅同华

（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 400016）

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）也称弥散实质性肺疾病，指主要累及肺间质、肺泡和细支气管的一组肺部弥漫性疾病［1］。临床上以咳嗽、呼吸困难、体检可闻及吸气时爆裂音为主要表现［2］。以弥散性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性的呼吸困难、胸片提示弥散性肺部浸润阴影、限制性通气功能障碍、一氧化碳弥散量（DLCO）下降和低氧血症为主要临床表现的一组进行性加重的疾病群总称。由于间质性肺疾病呈进行性发展，发病原因和机制不清楚，目前，尚无特殊有效治疗手段，现已成为肺部疾病预防与诊治的难点和热点之一。本文观察比较了26 例ILD 患者治疗前后的肺功能和血气的变化，为临床诊断治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆医科大学附属第一医院2012年1月至2014年10月住院患者，符合葛均波等［3］主编第8版《内科学》关于ILD 的诊断标准。依据病史、临床症状、体征、肺功能检查、动脉血气分析、高分辨率（HRCT）、支气管肺泡灌洗检查及肺活检等确诊的ILD 患者26例。排除标准：临床未明确诊断及无完整前后病历对比资料者。26例患者均有不同程度的咳嗽，其中18 例（69.2%）伴有咳痰表现，6 例为刺激性干咳，2例咳嗽症状不明显；20例（76.9%）伴有早期活动后呼吸困难，8例（30.8%）伴有口唇及指端发绀，5例（19.2%）伴有杵状指，12例（46.2%）伴有Velcro啰音；其中男14例，女12例，男∶女为1.17∶1.00；年龄30～86岁，平均（60.77±13.83）岁。ILD 采用2002年美国胸科学会／欧洲呼吸学会（ATS／ERS）共识推荐的分类［4］，其中，已知原因的ILD 如药物、接触粉尘和胶原血管病9例，特发性间质性肺炎（IIP）8例，肉芽肿性ILD（如结节病等）8例，其他形式的ILD 1例。服用引起肺损伤药物的患者均已停用，根据患者病情、肺功能、血气改变轻重，分别给予不同剂量的激素、免疫抑制剂、N-乙酰基半胱甘酸、红霉素等静脉或口服规范治疗，患者临床症状有明显好转后出院。

1.2 方法 应用德国耶格肺功能仪对患者治疗前（入院时）、治疗后（好转出院时）进行肺功能检测以下指标：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒钟用力呼气容积（FEV1.0）、1秒率（FEV1.0／FVC%）、DLCO 占预计值的百分比（采用一口气法）［5］；同时，应用美国IL GEM Premier 3000型血气分析仪检测患者血气，主要观察血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳氧分压（PaCO2）指标。肺功能检查前对仪器设备进行调试，并由专业人员对患者的呼吸动作要领进行指导，每个患者至少检测3次，2次检测间最佳误差小于5%，统计数据取其最佳值；血气分析检测均在严密隔绝空气的条件下进行。

表1 不同类型ILD 治疗前肺功能及血气分析结果比较（±s，n＝25）

表1 不同类型ILD 治疗前肺功能及血气分析结果比较（±s，n＝25）

A 组：已知原因的ILD；B组：IIP；C组：肉芽肿性ILD。

项目 A 组（n＝9） B组（n＝8） C组（n＝8）P Avs.B组 Avs.C组 B vs.C组VC（%） 55.11±10.22 63.50±10.25 65.25±9.63 0.125 0.041 0.652 FVC（%） 66.33±10.78 76.00±10.47 76.63±10.78 0.096 0.053 0.858 FEV1.0（%） 70.22±13.36 76.37±12.97 70.50±5.83 0.094 0.903 0.314 FEV1.0／FVC% 106.89±17.80 101.63±10.09 93.25±12.54 0.437 0.128 0.291 DLCO（%） 45.56±12.24 51.13±16.33 49.38±21.38 0.687 0.834 0.883 PaO2（mm Hg） 65.22±12.57 66.38±12.55 64.00±16.41 0.930 0.730 0.769 PaCO2（mm Hg） 36.20±3.07 31.89±7.09 36.68±6.60 0.080 0.75 3 0.203

表2 不同类型ILD 治疗后肺功能及血气分析结果比较（±s，n＝25）

表2 不同类型ILD 治疗后肺功能及血气分析结果比较（±s，n＝25）

A 组：已知原因的ILD；B组：IIP；C组：肉芽肿性ILD。

项目 A 组（n＝9） B组（n＝8） C组（n＝8）P Avs.B组 Avs.C组 B vs.C组VC（%） 89.11±24.90 89.50±14.92 82.38±7.52 0.963 0.463 0.236 FVC（%） 94.11±14.35 91.88±12.47 93.75±6.90 0.689 0.965 0.654 FEV1.0（%） 86.11±23.62 94.50±23.51 79.88±9.37 0.317 0.485 0.175 FEV1.0／FVC% 90.33±12.38 102.00±15.04 85.13±6.51 0.053 0.355 0.037 DLCO（%） 64.78±12.74 62.88±16.97 63.38±17.27 0.590 0.586 0.955 PaO2（mm Hg） 66.78±11.37 64.75±9.91 67.50±15.33 0.438 0.903 0.690 PaCO2（mmHg） 35.57±2.82 33.95±9.28 35.83±2.35 0.746 0.48 2 0.605

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对26 例不同类型ILD 患者中除1 例其他形式的ILD外，其余25例分别进行了治疗前及治疗后分组对比研究，3种不同类型的ILD 在治疗前，肺功能及血气分析不同项目（除A组与C组在VC项目比较中P＝0.041）差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后肺功能及血气分析不同项目（除B组与C组在FEV1.0／FVC%项目比较中P＝0.037）差异无统计学意义（P＞0.05），提示3种不同类型的ILD 患者分别在治疗前及治疗后肺功能和血气分析差异无统计学意义，见表1、2。

表3 ILD 治疗前、后肺功能及血气分析结果（±s，n＝26）

表3 ILD 治疗前、后肺功能及血气分析结果（±s，n＝26）

检测项目 治疗前 治疗后P VC（%）61.50±10.70 88.08±17.69 0.000 FVC（%） 63.23±11.41 91.27±19.37 0.000 FEV1.0（%） 72.81±11.35 87.85±20.52 0.000 FEV1.0／FVC% 100.81±16.40 93.38±14.05 0.018 DLCO（%） 48.69±16.02 63.81±14.73 0.000 PaO2（mm Hg） 65.54±13.19 66.50±11.68 0.237 PaCO2（mm Hg）35.00±5.81 35.16±5.37 0.890

2.2 ILD 患者治疗前肺功能呈不同程度限制性通气功能障碍，即肺顺应性降低，肺活量减低，伴有DLCO 减低和肺泡动脉氧分压梯度增大。出现VC、FVC、FEV1.0、DLCO、PaO2的下降。经过系统治疗后VC、FVC、DLCO 等均有明显的好转。治疗前、后肺功能不同指标的实测值／预计值的平均值均有不同程度的升高，其中，VC 升高24.6%（P＜0.01），FVC 升高18.1%（P＜0.01），DLCO 升高25.6% （P＜0.01）；血气分析的PaCO2下 降21.2%（P＞0.05），PaO2升 高8.2%（P＞0.05），见表3。

3 讨 论

ILD 国内外虽然目前尚缺乏准确的流行病学研究，美国学者Coutinho等［6］于2009年报道美国新墨西哥州某县成年人ILD 患病率为13.2／10万～20.2／10万，发病率是7.4／10万～10.7／10万。ILD 并不是一组独立的疾病，约有200多种不同的原因［7］。它包括200多个病种；临床多表现为限制性通气功能障碍伴DLCO 降低、低氧血症、渐进性劳力性气促，影像学上表现为双肺弥散性病变［8］。ILD 可表现为咳嗽、呼吸困难、发热等症状［9］。其肺功能改变以不同程度的限制性通气功能障碍以及换气功能下降为主［10］。本组26例患者中，伴咳痰症状者占69.2%，伴早期活动后呼吸困难者占76.9%，伴口唇及指端发绀者占30.8%，伴Velcro啰音者占46.2%，伴杵状指者占19.2%。由于其病因各异，临床表现缺乏特异性［11］。夏俊波等［12］报道，类风湿性关节炎伴ILD 患者（RA-ILD）肺功能降低，尤其是DLCO 明显降低，提示DLCO 减退，是弥散性肺间质纤维化最早期也是最常见的病理生理变化。DLCO 测定在ILD 早期其他检查还无特异性表现时就可有一定程度下降，对临床早期诊断ILD 有一定参考价值。

一般来讲，FVC和DLCO 的减低与生存率下降有关，这已被研究证实。初始FVC＜60%预测值，DLCO＜40%预测值，平均肺动脉压大于30mm Hg，或者有初发症状时年龄大于40岁的患者其生存率降低。FVC 的减少与生存率降低亦有关。对散发患者其FVC 和DLCO 占预测值的比例高，其预后愈好［13］。

ILD以老年人多发，性别以男性为主［14］。本次26例研究资料显示，平均年龄（60.77±13.83）岁，ILD 患者男∶女为1.17∶1.00；与上述文献报道基本相符。王柳盛等［14］报道不同类型的ILD 预后不同，如外源性过敏性肺泡炎（EAA）、药物相关性ILD 在停止触发因素接触后可痊愈，结缔组织病相关ILD在控制基础疾病后肺部症状多可长期稳定；而以肺纤维化为主要表现的IPF则预后差。但本次研究通过组间配对t检验，对3种不同类型ILD 患者治疗前及治疗后的肺功能和血气分析进行两两比较，结果显示差异均无统计学意义（P＞0.05），与上述文献报道有一定差异，提示ILD 患者早期进行正规系统的干预治疗，对不同病因不同分型的ILD 早期均有相同的疗效。但本次研究病例数量较少，尚缺乏对疾病的不同时期及严重程度进行细化分析，且目前国内外尚缺少关于不同类型ILD 之间肺功能及血气分析判断预后的系统研究，以后有待进一步进行大样本研究，以便对ILD 的发生、进展、严重程度及预后判断提供更多参考价值。

本次26例研究结果显示，ILD 患者肺功能以不同程度的限制性通气功能障碍及换气功能下降为主要表现，经系统治疗后肺通气和换气功能均有明显改善。ILD 患者治疗前、后肺功能不同指标的实测值／预计值的平均值均有不同程度的升高，其中VC 升 高24.6%（P＜0.01），FVC 升 高18.1%（P＜0.01），DLCO 升高25.6% （P＜0.01）；血气分析的PaCO2下降21.2%（P＞0.05），PaO2升高8.2%（P＞0.05）。提示肺功能检查能够为ILD 疗效观察提供重要的依据。

HRCT 技术是肺部无创伤性检查最精确的方法，对ILD的诊断和鉴别诊断具有重要价值，显示率可达95%［15］。但于晓敏等［11］将肺功能检测的预测能力与HRCT 评估疾病活动性的能力直接相比较的研究提示，HRCT 对磨玻璃影显示能力强，通过受者操作特征性曲线分析，只有HRCT 的半定量评估和组织纤维化评分能预测生存率。虽然不同研究有各自结论，但一般认为FVC、TLC、DLCO 的减低意味着预后不佳，用这些指标评估病情比HRCT 优越，且DLCO 的下降对临床早期发现ILD 提供了重要依据。另外，鉴于HRCT 检查成本高，患者经济负担较重，而肺功能检查成本相对低廉，操作相对简单，患者容易配合，为临床判断ILD 治疗前后效果对比提供了一条更好的途径。

综上所述，肺功能检查结合血气分析的检测在ILD 的早期诊断、病情程度评估、治疗效果的评价及预后评估中发挥重要作用。

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