３种不同椎间融合固定方式治疗脊髓型颈椎病的疗效对比＊

徐灿华，吴增晖，郑 轶，张清顺

（1.江西省赣州市人民医院骨科 341000；2.广州军区广州总医院脊柱二科，广州510010；3.浙江省宁波市第二医院骨科 315010）

随着年龄增长，骨骼系统退行性变的发生，是颈椎病的发病基础；颈椎病常慢性起病或诱因下急性加重，临床症状逐渐发展，可出现四肢麻木、乏力、手持物不稳，行走困难甚至瘫痪。作为常见病、多发病的颈椎病根据临床症状又分5大类型，治疗了方式也不尽相同，其中以脊髓型颈椎病手术治疗研究最为深入，就具体手术方式而言包括经典的颈椎前路减压并取自体髂骨植骨钛板内固定、颈椎前路椎体次全切并钛网植入内固定及颈椎前路减压并Cage植入钛板内固定；目前临床上出现的锁定式的聚醚醚酮（PEEK）材料融合器（包括零切迹颈椎融合器简称ACIFC、MC＋自锁式颈椎间融合器简称MC＋），设计新颖，固定可靠，融合率高，临床疗效满意，为临床提供了新的手术治疗解决方案。本研究收集了江西省赣州市人民医院脊柱科2009年1月至2013年1月的167例脊髓型颈椎病，分别施行3种不同的椎间融合固定方式，分析每组患者的术前、术后随访资料，评价手术价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本研究病例筛选标准：（1）患者出现不同程度的临床症状伴或不伴进行性加重、生理反射亢进、病理反射阳性，经牵引、理疗、药物等保守治疗3 个月无效；（2）经X线片、CT、MRI影像学证实的单节段或双节段的颈椎退变，生理曲度丢失或后凸，椎间隙变窄，骨赘生成，颈椎间盘突出，脊髓受压，结合临床符合脊髓型颈椎病的诊断；并排除韧带钙化及发育性椎管狭窄。167例患者，其中男97例，女70例，年龄40～79岁（平均54.2岁），病程0.9～6.7年（平均2.8年），根据选择的手术方式分成3组。第1组患者55例，男32例，女23例，平均年 龄53.7 岁，病变节段C3／4 19 例、C4／5 30 例、C5／6 41例、C6／7 11例；第2组患者60 例，男37例，女23例，平均年龄56.5岁，病变节段C3／4 15例、C4／5 27例、C5／6 38例、C6／7 21例；第3组患者52例，男28例，女24例，平均年龄51.3岁，病变节段C3／49 例、C4／525 例、C5／642 例、C6／716例。

1.2 方法 手术共同点：患者仰卧于手术床上，双肩垫软枕，颈后部放置沙袋，后枕部垫一软头圈，头两侧放置沙袋，全身麻醉后，取颈前右侧横切口，逐层显露至椎体前方，放置定位针，以C臂机确定手术节段；撑开器撑开病变椎间隙，尖刀切开纤维环，交替使用髓核钳、刮勺去除病变间隙椎间盘及上下椎体软骨终板，咬除椎体后缘骨赘至后纵韧带，减压至硬脊膜，彻底解除脊髓压迫。手术不同点，第1组：病变椎间植入三面皮质自体髂骨，钛板固定；第2组：试模后，取把持器夹持置有自体骨的ACIFC植入椎间隙，松开撑开器，每个节段取4枚锁定钉自上、下方向拧入椎体。第3组：专用把持器夹持合适大小置入MC＋植入椎间隙，松开撑开器，特定固定夹片嵌入融合器，固定在下位椎体；反复冰生理盐水冲洗，切口放置引流管。术前0.5～1.0h使用抗菌药物，术后应用糖皮质激素、脱水药物3d，术后24h内拔除引流管，即可在颈托保护下下地行走，术后佩戴颈托4～6 周。

1.3 疗效评定 以3个方面对患者进行分析：（1）每位患者的手术时间、术中出血量以及术后并发症的情况及症状所持续的时间，改善时间；（2）术前及术后3、12个月及末次随访，记录日本骨科协会评估治疗（JOA）评分（17分法）了解脊髓神经功能优良率；（3）通过患者术前、术后颈椎正侧位及伸屈侧位X 线片，测量手术节段椎间高度、颈椎曲度、判断植骨融合率及手术节段椎间稳定性。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据分析，3组间术前和术后的神经功能JOA 评分、手术节段椎间高度、颈椎曲度采用±s表示，比较采用方差分析方法，术后椎间融合率采用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

随访13～50 个月，平均26 个月。3组的手术耗时、术中出血量分别为：第1 组（60±15）min，（39±15）mL；第2 组（53±7）min，（31±10）mL；第3组（50±5）min，（28±5）mL；其中第1组与第2或第3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），第2组与第3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。第1组，平均住院6.4d，17例出现短暂的咽部不适，术后48h消失，吞咽困难1周内改善或消失，2例术后1周内螺钉、钛板松动，并立即进行翻修术；第2、3组平均住院5.8d、5.5d，分别有19例、13例出现短暂的咽部不适，术后48h内消失，无吞咽困难的发生；所有患者均未出现脑脊液漏、血肿、切口感染；所有患者术后1周内，患者主诉感觉、运动功能均较术前改善；通过分析3组患者术前、术后随访的脊髓功能JOA 评分，见表1，第1、2、3 组 术 后JOA 评 分 优 良 率 分 别 为（91.30±2.4）%、（90.80±1.7）%、（90.46±2.2）%，各组间脊髓功能JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；通过分析3组患者术前、术后随访的术后节段椎间高度、颈椎Cobb角，各组术后较术前明显改善（P＜0.05），但各组组间时间点差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；末次随访时各组JOA 评分、术后节段椎间高度及颈椎Cobb角差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。根据患者的随访影像资料判断3 组的椎间融合率分别为：第一组67.1%，第二组66.3%，第三组65.9%，各组差异无统计学意义（P＞0.05），颈椎稳定性良好。

表1 术前、术后随访的脊髓功能JOA 评分、术后节段 椎间高度、颈椎Cobb角（±s）

表1 术前、术后随访的脊髓功能JOA 评分、术后节段 椎间高度、颈椎Cobb角（±s）

项目 第1组（n＝55）第2组（n＝60）第3组（n＝52）JOA 评分（17分法，分） 术前 8.35±2.5 8.05±3.3 7.98±2.7 术后3月 14.73±0.8 14.65±2.1 14.03±2.3 术后12月 14.95±1.1 15.01±1.6 14.53±1.7 末次随访 15.02±1.0 14.91±1.9 14.80±0.9椎间高度（mm） 术前 4.75±2.6 4.43±1.2 5.09±2.2 术后3月 8.87±1.4 8.56±0.9 9.10±1.6 术后12月 7.71±0.8 7.43±1.5 7.87±1.3 末次随访 7.70±1.2 7.41±1.6 7.85±0.9颈椎Cobb角（°） 术前 12.27±5.3 11.61±4.7 12.50±5.8 术后3月 18.71±3.6 17.46±3.5 18.89±3.3 术后12月 18.52±3.1 18.32±2.9 18.75±2.6 末次随访18.49±3.2 18.30±3.4 18.73±2.9

图1 第1组典型病例影像图（患者，男，59岁）

图2 第2组典型病例影像图（患者，男，48岁）

图3 第3组典型病例影像图（患者，女，40岁）

3 讨 论

近年来，对脊髓型颈椎病进行颈椎前路减压手术治疗效果理想，已经被广泛接受；邹德威等［1］通过回顾性分析进一步提出手术彻底减压是提高疗效的保证。同时，施行植骨融合保持了脊柱的稳定，针对不同的融合方式，早在1988年Bagby［2］就提出单独使用Cage的融合技术。目前，对于单节段或双节段脊髓型颈椎病疗效确切的颈前路减压手术包括椎间盘切除自体髂骨植骨融合术、椎体次全切钛网内植骨并内固定、椎间盘切除＋椎间融合器植入融合术、人工颈椎间盘置换术。通过分析本研究患者术前、术后脊髓功能JOA 评分、椎间高度、颈椎Cobb角，比较自体髂骨植骨融合钛板内固定与锁定式椎间融合器植骨融合都能达到充分的减压、临床疗效满意；其不同点在于：自体髂骨植骨融合钛板固定组手术时间较长、出血多、取髂骨处暴露范围大、局部解剖结构破坏、术后可能发生取骨区疼痛。据报道椎体前方安装钛板常见椎前软组织损伤、术后吞咽不适等，在长节段固定需扩大显露范围，安装较为困难，可加速邻近节段退变［3-5］；自体髂骨植骨融合钛板固定术后并发症的发生率为16.5%［6-12］。而零切迹椎间融合器、自体植骨融合和锁定式椎间融合器MC＋同为锁定式的PEEK 材料制成，具有良好生物适应性和机械特性，与骨质相似的弹性模量，X 线可透，可有效维持椎间高度和颈椎Cobb角，对术后疗效维持至关重要［13］；文献报道PEEK 材料的锁定式椎间融合器可减少手术并发症，可保持良好的椎间高度、颈椎生理曲度，椎间融合率与髂骨植入融合较好［13-16］，与本文结果一致，典型病例如图1～3所示。另外，根据随访所得的患者术后手术节段融合率比较低，考虑系随访时间不够引起，下一步将继续对患者进行中、长期的术后随访。

综上所述，应用锁定式颈椎间融合器自体植骨融合术和自体髂骨植骨融合钛板固定临床疗效均满意，但前者手术操作更简单，手术并发症少，术后恢复快，可获得良好融合率，颈椎稳定；因此，锁定式颈椎间融合器具有良好的应用价值、前景。

［1］ 邹德威，谭荣，马华松，等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（2）：69-72.

［2］ Bagby GW.Arthrodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant［J］.Orthopedics，11（6）：931-934.

［3］ Kaiser MG，Haid RW，Subach BR，et al.Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft［J］.Neurosurgery，2002，50（2）：229-238.

［4］ Yang JY，Song HS，Lee M，et al.Adjacent level ossification development after anterior cervical fusion without plate fixation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（1）：30-33.

［5］ Pitzen TR，Chrobok J，Stulik J，et al.Implant complications，fusion，loss of lordosis，and outcome after anterior cervical plating with dynamic or rigid plates Two-Year results of a Multi-Centric，randomized，controlled study［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（7）：641-646.

［6］ Lind BI，Zoega B，Rosen H.Autograft versus interbody fusion cage without plate fixation in the cervical spine：a randomized clinical study using radiostereometry［J］.Eur Spine J，2007，16（8）：1251-1256.

［7］ Elik SE，Kara A.A comparison of changes over time in cervical foraminal height after tricortical iliac graft or polyetheretherketone cage placement following anterior discectomy［J］.J Neurosurg Spine，2007，6（1）：10-16.

［8］ Mcconnell JR，Freeman BJ，Debnath UK，et al.A prospective randomized comparison of coralline hydroxyapatite with autograft in cervical interbody fusion［J］.Spine（Phila Pa 1976），2003，28（4）：317-323.

［9］ Bärlocher CB，Barth A，Krauss JK，et al.Comparative evaluation of microdiscectomy only，autograft fusion，polymethylmethacrylate interposition，and threaded Titanium cage fusion for treatment of single-level cervical disc disease：aprospective randomized study in 125patients［J］.Neurosurg Focus，2002，12（1）：E4.

［10］ Robert H.A randomized prospective study of an anterior cervical interbody fusion device with a minimum of 2 years of follow-up results［J］.Neurosurg，2000，93（2Suppl）：222-226.

［11］ Hacker RJ，Cauthen JC，Gilbert TJ，et al.A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an anterior cervicalcervical fusion cage［J］.Spine（Phila Pa 1976），2000，25（20）：2646-2655.

［12］ 方大标，张平，孙洪体，等.前后路术式治疗多节段脊髓型颈椎病的对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（3）：258-259.

［13］ 陈扬，赵忠玮，郭伟壮，等.ZERO-P内固定系统应用于颈前路椎间融合术的临床观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：845-846.

［14］ Zhou J，Li XL，Dong J，et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusion with self-locking stand-alone polyetheretherketone cages［J］.J Clin Neurosci，2011，18（11）：1505-1509.

［15］ 缪锦浩，匡勇，陈德玉，等.颈前路减压零切迹椎间植骨融合内固定系统治疗颈椎病的早期疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（6）：536-540.

［16］ 徐灿华，吴增晖，张清顺，等.自锁式颈椎前路椎间融合治疗单间隙脊髓型颈椎病［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2013，5（3）：154-158.