NT-proBNP、hs-CRP和超声心动图与急性冠状动脉综合征病变程度的相关性研究＊

陈丰运，肖 骅

（重庆医科大学附属第一医院心血管内科 400016）

冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂及血栓形成所引起的心肌细胞缺血坏死是急性冠状动脉综合征（acute coronary artery syndrome，ACS）最常见的发病机制［1］。据估计，美国每年有约62万名新发和约29.5万名再发ACS患者［2］。目前临床常用的心肌损伤检测指标有：肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）、肌钙蛋白T（cardial troponin T，cTnT）和肌钙蛋白I（cardial troponin I，cTnI）等，但即使联合上述指标，有时仍不能对ACS做出准确诊断。因此，有必要联合多种生化指标和无创性检查，对ACS早期缺血坏死程度进行准确预测、危险分层和冠状动脉病变严重程度评估，为临床选择ACS治疗方案提供依据，使患者最大获益。

研究表明，急性心肌梗死引起心肌缺血、坏死，其周围心肌张力增高，是氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）呈爆发性合成分泌的重要刺激因子。动物实验表明，缺氧可诱导心室肌NT-proBNP 合成增加［3］。另有研究表明，冠状动脉病变支数越多，心室肌所分泌释放的NT-proBNP 越高［4］。另外，心肌发生缺血坏死时，冠状动脉斑块处于不稳定状态，机体非特异性炎症标志物--高敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平可显著升高［5］。超声心动图作为一种反映ACS患者心功能最常用的无创性检查技术［6］，可用以评价ACS患者心功能和提示预后。

本研究旨在探讨血浆NT-proBNP、hs-CRP水平和超声心动图左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）与预测ACS早期缺血坏死程度、临床危险分层的价值及其在不同冠脉病变支数ACS患者中的差异性。为临床应用以上非侵入性检查对ACS早期判断缺血坏死程度、危险分层及评估冠状动脉病变严重程度提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照美国心脏病学会和美国心脏病学院（the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association，ACC／AHA）2012版指南［7］，依据典型临床表现、心电图动态改变、cTnT 水平及经皮冠状动脉造影术，于2013年3月至2014年2月共纳入实验组ACS 患者102 例，其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）组32例、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组30例、不稳定型心绞痛组（unstable angina pectoris，UA）40例。纳入同期对照组40例，他们以胸闷胸痛为主要不适入院，其心电图、血cTnT、冠状动脉造影检查结果均未见明显异常或动态改变。排除标准：患有严重心功能不全［纽约心胸病协会（NYHA）分级大于或等于3级］、慢性肾功能不全（肾小球滤过率小于或等于60mL／min）、肺部疾病、血压未得到控制的高血压、脑血管疾病急性期、恶性肿瘤等患者。

1.2 方法 采集病史，入院24h内抽空腹静脉血行常规生化检测及血浆NT-proBNP、hs-CRP和cTnT 水平检测。完善超声心动图检查，并经皮冠状动脉造影术确诊。

1.2.1 特异性指标测定 患者清晨空腹平卧15min以上，采取肘静脉血6mL。NT-proBNP 和cTnT 采用Roche COBAS E411电化学发光全自动免疫分析系统（瑞士Roche公司）测定。hs-CRP采用Roche COBAS c701微粒子增强透射免疫比浊法（瑞士Roche公司）测定。

1.2.2 超声心动图检查 采用Terason t3000彩色多普勒显像仪，探头频率2～4 MHz，探测深度16～20cm，均由两名经验丰富的超声医生操作。取左侧卧位或平卧位，行胸骨旁和心尖切面采集。在心尖四腔心观采用Teichholtz校正公式测量LVEF。将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口，记录二尖瓣口舒张期血流充盈频谱，测量LVEDd。

1.2.3 冠状动脉病变支数检测 采用GE Innova 2100行冠状动脉造影，Judkins法评估冠状动脉病变程度。左、右冠状动脉均未见明显异常或冠状动脉病变程度小于50%，为冠状动脉造影阴性。前降支、回旋支或右冠状动脉狭窄程度大于或等于50%定义为单支病变；上述2 支或3支主要血管狭窄程度大于或等于50%分别定义为双支病变和三支病变（左主干病变归为二支病变）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，计数资料以率表示。组间比较的计量资料若符合正态性和方差齐性则使用方差分析，若不符合则使用秩和检验。组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况比较 142例患者中，年龄（65.9±11.8）岁。各组间性别、体质量指数（BMI）、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组分别与UA 组、NSTEMI组、STEMI组比较，吸烟史、血肌酐水平差异有统计学意义（P＜0.05），但UA 组、NSTEMI组和STEMI组3组间差异无统计学意义（P＜0.05）；UA 组和NSTEMI组分别与对照组比较，糖尿病史、高血压病史差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 对照组与UA 组、NSTEMI组、STEMI组生化及心脏彩超指标比较 血浆NT-proBNP、hs-CRP水平和LVEDd值，各实验组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；并且在各实验组内，NSTEMI组和STEMI组与UA 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组血浆cTnT 与UA 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组和UA 组血浆cTnT 分别与NSTEMI组、STEMI组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。NSTEMI组与STEMI 组比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。对 照 组LVEF 值 与 分 别 与UA 组、NSTEMI 组 和STEMI组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），UA 组和STEMI组比较，NSTEMI与STEMI组比较差异也有统计意义（P＜0.05）。见表2，图1。

表1 各组一般情况比较

续表1 各组一般情况比较

表2 各组生化及心脏彩超指标比较（±s）

表2 各组生化及心脏彩超指标比较（±s）

a：P＜0.05，与对照组比较；b：P＜0.05，与UA 组比较；c：P＜0.05，与NSTEMI组比较。

组别 n cTnT（μg／L） hs-CRP（mg／L） NT-proBNP（ng／L） LVEF值（%） LVEDd值（mm）对照组 40 0.014±0.034 1.24±1.45 94.25±58.66 62.63±3.49 48.53±3.31 UA 组 40 0.023±0.016 2.43±3.06a 711.65±640.56a 59.33±6.29a 50.88±4.98a NSTEMI组 30 1.352±1.628ab 10.08±7.84ab 2048.50±1850.53ab 56.73±6.78a 54.03±7.11ab STEMI组 32 3.153±3.401abc 11.51±8.08ab 2218.97±1796.99ab 53.53±5.98abc 54.91±5.40 ab

图1 ACS各组与对照组血cTnT、hs-CRP、NT-proBNP水平和LVEF值、LVEDd值的比较

表3 不同冠脉病变支数与生化指标和EF值、LVEF值的比较（±s）

表3 不同冠脉病变支数与生化指标和EF值、LVEF值的比较（±s）

a：P＜0.05，与对照组比较；b：P＜0.05，与UA 组比较；c：P＜0.05，与NSTEMI组比较。

组别 n NT-proBNP（ng／L） hs-CRP（mg／L） LVEF值（%） LVEDd值（mm）阴性对照组 40 94.25±58.66 1.24±1.45 62.63±3.49 48.53±3.31单支病变组 30 1 150.30±1 549.70a 7.12±7.59a 58.03±6.43a 52.13±5.07a双支病变组 31 1 496.45±1 515.72a 6.79±7.64a 57.29±6.56a 52.35±6.88a三支病变组 41 1 951.93±1 697.29abc 8.38±7.82a 55.39±7.00a 54.29±5.91 a

图2 冠状动病变各组与阴性对照组血NT-proBNP、hs-CRP水平、LVEF值、LVEDd值比较

2.3 阴性对照组与单支病变组、两支病变组和三支病变组间生化及心脏彩超指标比较 阴性对照组分别与单支病变组、两支病变组和三支病变组血浆NT-proBNP、hs-CRP水平、LVEF值和LVEDd值比较差异有统计学意义（均P＜0.05），且三支病变组分别与单支病变组、两支病变组血浆NT-proBNP 比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表3、图2。

2.4 血NT-proBNP水平与ACS相关的发病危险因素多因素线性回归分析 结果显示，血NT-proBNP 水平与hs-CRP 水平（P＝0.007）、冠状动脉病变支数（P＝0.001）、糖尿病史（P＝0.006）呈正相关，与LVEF值（P＝0.036）呈负相关性；但血浆NT-proBNP水平与性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压病史、LVEDd值，以及血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血肌酐、cTnT 水平无明显相关性。见表4。

表4 血浆NT-proBNP水平与其他相关因素的 多因素线性回归法分析

3 讨 论

急性心肌缺血、坏死发生时，局部室壁运动异常，其周围心肌细胞张力增高，引起心室肌细胞呈1∶1 合成分泌脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和NT-proBNP。与BNP 相比，NT-proBNP 半衰期长、个体变异小、体外稳定性好和检测受影响小等优点，有较高的临床实用价值［8］。心肌缺血及坏死面积越大，血清NT-proBNP水平越高。联合检测NT-proBNP有助于对ACS患者早期进行危险性评价，识别高危患者［9］。本研究中，NSTEMI和STEMI患者血浆NT-proBNP 水平明显高于UA 组、对照组。Qin等［10］研究发现，血浆NT-proBNP水平对ACS患者冠状动脉病变严重程度具有较高的预测价值。本研究提示，血清NT-proBNP 水平与冠状动脉造影不同病变数具有良好的相关性，其中两支病变组和单支病变组分别高于三支病变组、阴性对照组。进一步说明NT-proBNP 水平与急性心肌缺血坏死程度和冠状动脉病变严重程度密切相关，各组间有显著差异，与既往研究结果相符［11］。

hs-CRP灵敏度高，是公认的急性时相炎症标志物，炎症及组织损伤均可诱导其产生。炎症是冠状动脉粥样硬化发生发展的重要机制，也是易损斑块破裂和血栓形成的决定因素［12］。hs-CRP可激活补体，促进炎性反应，扩大梗死面积，参与急性心肌梗死后的病理生理改变过程［13］。病理研究发现［14］，严重冠状动脉病变猝死患者的血hs-CRP 水平与冠状动脉粥样硬化薄帽斑块的数量呈正相关。Bouki等［15］研究发现，ACS 患者血hs-CRP水平与冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽的厚度呈负相关，是斑块破裂的独立预测因子。另有研究发现，血浆hs-CRP水平大于10mg／L的ACS患者，再发心血管事件或心源性死亡为血浆hs-CRP水平较低患者的2倍［16］。本研究显示，hs-CRP水平随心肌缺血坏死严重程度的加重而显著升高。提示血浆hs-CRP水平可良好地反映心肌缺血坏死程度。

超声心动图广泛用于评价ACS患者左心功能，二维超声心动图能快速对左室收缩功能进行评价，以LVEF 值和LVEDd值最为常用。心肌缺血坏死后，心肌细胞丧失、心肌细胞适应性增大和细胞外基质纤维化［17］。梗死区扩展膨出与非梗死区心室壁负荷增加，均可导致心室壁搏动异常，最终导致心室重构［18］，表现为心室腔扩大和LVEF减小［19］。本研究也发现，STEMI组和NSTEMI组患者LVEDd值明显高于UA组和对照组。提示当急性心肌缺血坏死发生后，心室重构发生，室壁局部搏动异常，LVEDd值增大。另外本研究亦发现，ACS患者LVEDd值与血浆NT-proBNP水平具有良好的相关性，均与心肌缺血坏死严重程度有一定的相关性。

Kim 等［20］研究发现，血NT-proBNP、hs-CRP水平均可作为ACS危险分层的独立依据。Tello-Montoliu等［21］发现，NTproBNP水平可作为ACS不良事件的独立预测因子。本研究显示，随着心肌缺血、坏死程度加重，血浆NT-proBNP、hs-CRP水平和LVEDd值升高，而LVEF 值降低；也证实了血浆NTproBNP水平与冠状动脉病变支数具有良好的相关性。本研究多因素线性回归分析显示：血浆NT-proBNP 水平与血浆hs-CRP水平、冠状动脉病变支数、糖尿病史及LVEF 值有独立相关性。因此，NT-proBNP 水平有可能作为预测冠状动脉病变严重程度的独立预测指标。

本研究表明在急性心肌缺血坏死早期，行血浆NT-proBNP和hs-CRP 测定及超声心动图检查，对ACS早期诊断、预测冠状动脉病变支数和指导诊疗可能具有积极的临床意义。但是本研究样本量较小，是单中心研究未进行前瞻性随访研究，因此尚需进一步研究，去验证评价血浆NT-proBNP、hs-CRP水平联合超声心动图指标对ACS患者的临床预测实用价值。

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