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毁损肢体严重程度评分与保肢指数在儿童截肢应用中的回顾分析*

2015-03-04宿玉玺南国新覃佳强王忠良蔡文全

重庆医学 2015年31期
关键词:保肢截肢神经

宿玉玺,南国新,覃佳强,王忠良,蔡文全

(重庆医科大学附属儿童医院骨科2病房 400014)

近年来,本院收治高能量创伤患儿不断增多,主要是机动车造成的交通事故[1],在儿童急诊中有逐渐高发的趋势[2],常常合并有肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部创伤[3],有些甚至合并有颅脑、胸腹部脏器的严重创伤,其预后与早期处理的好坏有直接关系[4],当面对肢体毁损严重的患儿,各级医师往往根据临床经验评估患者是否需行截肢术,评判指标欠明确,主观因素较多,缺乏客观评价标准[5]。毁损肢体严重程度(MESS)[6]和保肢指数(LSI)[7]在国外广泛应用于截肢术的评估,但由于国情不同,是否适用于我国儿童需要进一步探讨检验,因此作者回顾分析本院1996年7月至2013年5月共收治的创伤截肢患儿38例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验组共38例均为伤性截肢患儿,其中男26例,女12例;年龄11个月28d至10岁,平均3.9岁;其中合并创伤性休克17例;38例中,合并上肢开放性外伤3例,合并下肢开放性外伤35例。对照组共38例,均为与试验组同期车祸伤但未截肢的患儿,随机抽取,年龄1岁3个月至11岁,平均4岁;其中合并创伤性休克6例;合并上肢开放性6例,合并下肢开放性外伤32例。

1.2 评分方法

1.2.1 MESS标准[6](1)骨骼皮肤软组织情况。按损伤程度及性质被分为4个等级:①低能量损伤,包括刀刺伤、简单骨折等;②中等能量损伤,开放或多发骨折、脱位等;③高能量损伤,高速枪伤、碾压伤等(本组无枪击伤);④极高能量损伤,以上所述情况严重污染创面、皮肤软组织撕脱、广泛碾压伤。按照4个等级,各等级评分为1、2、3、4 分。(2)肢体缺血时间。评分从持续时间和缺血程度2个方面进行:①无缺血;②无脉,肢端血运灌注正常;③无脉,肢端感觉异常;④无脉,肢端冰冷,肢端感觉消失。各项评分依次为0、1、2、3 分。当缺血时间大于6h,各项分数均×2 后为其最终评分。(3)血压情况。无低血压者(本组以在手术室血压为准,并非患者到达医院时血压),收缩压大于90 mm Hg为0 分;收缩压一过性偏低为1分;持续血压偏低,<90mm Hg 为2 分。(4)年龄。年龄大于50岁评2 分,30~50 岁评为1分,<30岁评为0分,因本组所有病例均小于18岁,均计0分。

1.2.2 LSI标准[7](1)动脉。挫伤,内膜撕裂,无远端血栓且足背动脉搏动可触及的部分撕裂或撕脱,小腿3条血管中的一条完全闭塞为0分;2条或更多血管闭塞,完全撕裂,撕脱或血栓,股动脉或腘动脉栓塞致足背动脉搏动消失为1分;股动脉、腘动脉或小腿3条血管完全闭塞,致远端无血流为2 分;(2)神经。挫伤或牵拉伤,股神经、腓神经或小的胫神经轻度裂伤为0分;坐骨神经部分横断伤或撕脱伤,股神经、腓神经或胫神经完全或部分横断伤为1 分;坐骨神经完全横断伤或撕脱伤,腓神经和胫神经完全横断伤或撕脱伤为2分;(3)骨骼。1或2处闭合骨折,非粉碎性开放骨折或仅有轻微移位,无骨折的脱位,关节开放伤无异物,腓骨骨折为0分;同一肢体3处或更多的闭合性骨折,粉碎性开放骨折中度到重度的移位,节段性骨折,骨折脱位,开放关节损伤伴异物,骨缺损小于3cm 为1分;骨缺损大于3cm,GastiloⅢB型或ⅢC 型骨折(开放性骨折伴骨膜剥离)严重污染,广泛的软组织损伤缺损为2分。(4)皮肤。清洁的撕裂伤,小的单发或多发撕脱伤,均可Ⅰ期修复,1度烧伤为0分;由于污染延迟闭合,大的撕脱需要皮片移植或皮瓣闭合,2~3度烧伤为1分。(5)肌肉。1个间室肌肉或单根肌腱撕裂或撕脱计0分;2个或更多间室撕裂或撕脱伤,完全撕裂或撕脱,2个或更多肌腱损伤为1分;挤压伤为2分。(6)静脉。挫伤,部分撕裂或撕脱,完全撕裂或撕脱但静脉回流通路完好,深静脉损伤为0分;无静脉回流通路的完全撕裂撕脱或血栓为1分。(7)热缺血时间小于6h为0分;6~9h为1分;10~12h为2分;13~15h为3分;>15h为4分。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析,计量资料组间比较采用t检验,检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 撕脱皮肤处理 试验组共38例,首次急诊入院手术均清创撕脱皮肤缝合,26例因肢体损伤严重,无法修复,住院后即行截肢手术(Ⅰ期截肢);12例伤后进行保肢治疗,对受伤肢体进行清创,骨折固定及闭合伤口处理,最终因伤肢感染、坏死而行截肢手术(Ⅱ期截肢)。对照组38例,首次入院急诊清创缝合,骨折固定及闭合伤口,皮肤10例Ⅰ期愈合,撕脱远端边缘少量皮肤坏死;15例10%~80%撕脱皮肤及皮下组织坏死;10例完全坏死,清创换药及韧厚植皮后痊愈;带蒂真皮下血管网皮瓣回植3例。

2.2 并发症的处理 并发骨盆、股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨骨折完全愈合无移位,胫骨延迟愈合4例,6例肛门直肠损伤恢复良好,1例急诊手术时未见远端直肠断端,封闭直肠近端永久结肠造瘘。2例尿道损伤经修复或尿道会师后痊愈,1例需行Ⅱ期修复。

2.3 MESS、LSI评分在四肢毁损伤中的分析结果 76 例患儿MESS评分及LSI评分的平均分数见图1、表1,百分比为截肢率。将试验组与对照组的评分作分布图,结果显示LSI评分6分为较为合理的评估值,但仍有1例高于6分,该例患儿保肢成功;MESS评分7分为较为合理的评估值,但仍有3例保肢成功。统计分析LIS比MESS评分有较好的区分度。典型病例见图2~4。

图1 对照组与试验组LIS、MESS评分分布图

表1 1996~2013年截肢患者及对照组评分分析

表2 试验组Ⅰ、Ⅱ期截肢患儿数据统计结果(±s)

表2 试验组Ⅰ、Ⅱ期截肢患儿数据统计结果(±s)

手术方式n 平均住院日(d)平均住院费用(万元)平均手术次数(n)有无残肢感染(n)Ⅰ期截肢12 12.58±1.25 6.51±0.85 1.75±0.25 2.0±0.3Ⅱ期截肢26 25.88±1.88 12.55±0.99 5.88±0.36 9.0±1.1

2.4 各期截肢患儿住院时间、费用等资料比较 见表2。

图2 典型病例1(试验组)

图3 典型病例2(对照组)

图4 典型病例3(试验组)

3 讨 论

3.1 外伤性截肢患儿特点 随着近年经济的发展,交通伤几乎占创伤的大部分,较多的是农村患儿被大型机动车撞伤,尤其是在横穿公路或在公路上玩耍时,极易遭受到创伤。(1)致伤力大导致皮肤及软组织的挫伤和严重挤压伤,常伴骨盆、下肢骨折,自2010年开始至今,有逐年迅猛增长的趋势,应引起相关部门的高度重视。(2)创伤重,往往伴有大腿、会阴、臀、腰部皮肤可致大面积的严重皮肤撕脱伤,甚至合并肛门直肠、尿道的损伤甚至断裂,多发性骨折多见,下肢较上肢多见,股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨骨折多见,足碾压伤毁损伤多见,往往需要肢体远端截肢。(3)伤口污染严重,残留物较多,容易并发感染。(4)夏季发生的皮肤撕脱的面积和损伤程度更为严重,与夏季小儿活动量增加及衣着较少有一定关系。

3.2 截肢术的适应证 首先,通过MESS以及LSI评分回顾性分析截肢患儿的评分数据,MESS和LSI的成人标准同样适用于我国儿童,MESS和LSI的评分标准对截肢患儿有较高的区分度,几乎所有截肢的患儿均高于或等于MESS的7 分及LSI的6分标准,其中在MESS标准中,关于年龄小于30岁的评分,在儿童患者中均为0,这减小了MESS评分的灵敏度,但MESS评分不要详细的检查与探查,大部分可以在创伤诊室完成评估,在现实医疗活动中,患儿首先处于创伤诊室,这给创伤主诊医师初步评判是否需要截肢提供参考。对于LSI评分,则更为精确,需要详细探查,然而详细的探查,需要伤口彻底清创和冲洗,这通常是在手术室里进行,需要充分麻醉和无菌的条件,因为彻底的冲洗和清创不仅需要无菌环境、良好的麻醉、灯光和手术器械,在创伤诊室很少具备,这是LSI评分的局限性,但其更为客观,更为准确。在本回顾性分析中,MESS评分有3例评分高于7分,LSI有1例评分高于6分,经过治疗后,反而能够保肢,提示此评分并不是判断截肢的惟一依据。在本院,几乎所有的患儿家长都反对截肢,即使术后的多次手术及随访都要求保肢,然而最终的效果往往不令人满意,而不得不选择截肢[7]。在决定保肢还是截肢之前,也有很多因素需要评估,因为设计良好的假肢在中足、小腿或大腿水平功能良好,并且耐受性很好,如果下肢在技术上有保肢条件,必须作出是否尝试保肢的决定。多数情况下,保肢或截肢的决定首先应考虑今后的生活功能,作者强烈建议与家长参与决策过程,必须让患者认识到,没有所谓正确或错误的选择,只是恢复功能的方法不同,某些患者和医生视截肢为失败,这种观念应该消除,恢复外伤前的活动能力是治疗目标,仔细地考虑达到这个目标的方法,患者和医生才能做出最好的决定。需要说明的一点是:本组统计中,仅涉及2例上肢截肢患儿(其中1例为病例3),并且均为极其严重挤压伤,粉碎性骨折,MESS评分和LSI评分均位于最高值。但是对于上肢的原则依然是尽可能的保肢,对于上肢,绝大多数患者宁要一条无功能的肢体也不要假肢,因此通常尝试重建手术,对损伤上肢的原始评估中,外科医生应该对完好的肌肉、血管和神经进行彻底的检查,以便更容易做出决定,大样本的研究证明在保肢和截肢之间有更确定的结果差异之前,创伤外科医生应该努力保肢,只要技术上可行[8]。近年,高水平的假肢制作技术和肌电修复是手臂的智能替代物,给截肢患者带来希望。

3.3 Ⅰ、Ⅱ期截肢的分析 通过对比Ⅰ、Ⅱ期截肢患者的平均住院日、平均费用、手术次数、有无残肢感染指数,不难发现,Ⅰ期截肢会减少手术痛苦、缩短住院日、减少患儿家属经济负担[9],尤其是对我国目前医疗资源相对紧缺,各项保障制度有待进一步加强的情况下,多次的手术及改善功能的手术给患儿家庭造成极大负担,且临床效果往往不令人满意,故早期截肢安放假体反而优于保肢,以上医疗行为要同家长进行坦率的讨论,讲明保肢和截肢的不同效果,最后由法定监护人决定签字并实施;

总之MESS和LSI评分可以应用于评估儿童截肢,MESS更适合于创伤急诊,简单宜行,而LSI更适合于手术室,且更为精确,Ⅰ期或Ⅱ期截肢在患者接诊时就可决定[7]。准确判断是否截肢是广大医务人员面对的难题,在面对一个复合伤的患者,MESS及LSI评分有望成为能够很快做出评估且对其截肢预期有一个基本判断,对患者给出合理建议,指导临床的工具。

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