急性主观性耳鸣的治疗方法及疗效探讨＊

杨贵军，高明华，李朝军，李忠万，邝韶景，邹 帆△，苏述平

（1.重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 400014；2.重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 400014）

急性主观性耳鸣是相对于如血管搏动性、肌肉痉挛性或咽鼓异常开放等“客观性耳鸣”而言的，通常病程小于3个月［1］。作为一种无外界声电刺激时耳内的主观听觉感知，其病因众多，缺乏客观诊断手段，临床上大多数无法明确病因，治疗疗效欠佳。研究者们对影响耳鸣疗效的相关可能因素也做了不少研究，然而越早治疗效果越好这是目前学者们的共识［2］。针对主观性耳鸣的可能病因，目前的治疗方案有药物治疗、手术治疗、听力心理学治疗及高压氧等物理治疗，目前尚无统一的治疗方案，本研究拟对主观性耳鸣的治疗方法及其疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次试验总共纳入2011年10月至2014年10月就诊于重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科的急性主观性耳鸣的患者327 例，其中，男188 例，女139 例，年龄18～69岁，平均（45.0±8.9）岁，病程小于3个月（最短为3h，最长为1个月有余）。纳入标准：（1）患者以耳鸣为主诉就诊并诊断为急性主观性耳鸣，其耳鸣时间小于3个月，无创伤及手术创伤史，所有患者均未经过治疗；（2）根据自愿原则接受相应治疗，CT／MRI、数字减影血管造影（DSA）检查等排除血管、肿瘤及肌源性等客观性耳鸣及有明确病因可针对病因治疗的耳鸣；（3）具有正常的理解和表达能力；（4）患者无精神病史。排除标准：（1）患有严重精神疾病、高血压、糖尿病、消化道、心血管及不能口服大量激素的疾病；（2）不愿或不能配合进行评估的患者；（3）未完成全部治疗及评估患者；（4）纯音测听提示结果为极重度听力下降，无法进行耳鸣匹配；（5）听觉过敏，不能进行听力测试和耳鸣测试的患者。分级标准根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状将耳鸣的程度分为6 级［3］。0 级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣安静时加重；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于严重的耳鸣患者有自杀倾向。

1.2 方法 物理组97例给予高压氧＋耳鸣声治疗＋针炙治疗，其中，高压氧采取2Pa氧气治疗30min，休息10min后再行高压氧治疗30min，每天1次；耳鸣声治疗采用四川微迪数字有限公司生产的TinniTest（听尼特）耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣的匹配和声治疗，每天治疗15min；针炙取穴为风池、耳门、听会、翳风以得气后留针30min，每天1次。药物组103例给予金纳多87.5mg静脉滴注1次／d改善微循环＋泼尼松1 mg·kg-1·d-1清晨顿服×3d（若耳鸣无明显改善且无消化道等不适则再连续使用3d）。综合组127例给予上述两组方法联合治疗。分别于治疗前及治疗第2、4周时予以耳鸣致残量表（tinnitus handlcap inventory，THI）进行评价。

1.3 疗效评定标准 由于主观性耳鸣没有可靠的客观检查方法且耳鸣的响度匹配研究发现耳鸣的响度只比听阈高出5dB左右即响度匹配不适于耳鸣的疗效评估［4］，故本研究将耳鸣的6级分级作为耳鸣疗效的粗略判定。痊愈：耳鸣完全消失；显效：耳鸣改善二级以上；有效：耳鸣改善一级；无效：耳鸣无明显改变，以治愈、显效、有效的耳数之和与总耳数之比计算有效率。

1.4 不良反应 所有受试者均由取得相关资质的听力学专业人员进行测试及治疗，完成一个试验后所有受试者未出现耳鸣加重或药物过敏、肝肾功能损害等与本次试验相关的不良反应。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0软件对结果进行分析，计数资料采用率表示，进行Kruskal-Wallis 秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组耳鸣程度分级结果显示 所收治患者耳鸣程度以2～4级为主，5～6级甚少，见表1。

表1 各组耳鸣程度分级结果（n）

2.2 治疗2周后疗效 治疗2周后物理组有效患者为58例，有效率为60.82%，药物组有效患者66例，有效率为64.78%；综合组有效患者89例，有效率为70.08%。物理组与药物组比较差异无统计学意义（P＞0.05），物理组、药物组分别与综合组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗2周时各组疗效比较

2.3 治疗4周后疗效 治疗4周时物理组有效患者为68例，有效率为70.10%，药物组有效患者75例，有效率为72.81%；综合组有效患者102例，有效率为80.31%；4周时物理组与药物组分别与2周时相应组比较差异无统计学意义（P＞0.05），4周时综合组与2周时综合组比较差异有统计学意义；4周时物理组及药物组分别与综合组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗4周时疗效比较

3 讨 论

主观性耳鸣在临床上被认为是一种症状，而不是一个独立的疾病，其发病机制尚不明确，诊断与治疗都是国际上的难题，目前，临床上治疗耳鸣的方法繁多，治疗药物有糖皮质激素、血管扩张药、营养神经药、抗抑郁药物及抗惊厥药物等，物理治疗包括习服疗法，电刺激疗法，掩蔽疗法，针灸治疗，认知-行为疗法（CBT）和重复经颅磁刺激（rTMS）等方法［4-9］。然而文献报道对于病程小于3个月的急性期耳鸣，越早治疗效果越好，且采用药物治疗效果佳［10］，对于慢性主观性耳鸣，则提倡采用综合治疗。然而据最终统计，本试验所收治并确诊为急性主观性耳鸣患者按Jastreboff等［3］分级标准，患者耳鸣程度以2～4级为主，5～6级甚少。

然而本试验结果显示治疗2周时物理、药物及综合组有效率分别为60.82%、64.78%、70.08%；治疗4周时有效率分别为70.10%、72.81%、80.31%，从中可能看出治疗4周时各组均高于2周时，但治疗有效率在2周时物理组与药物组比较差异无统计学意义，然则综合组有效率高于物理、药物组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；4周时物理组与药物组分别与2周时比较差异无统计学意义（P＜0.05），4周时综合组与2周时综合组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；综合组在治疗2、4周时疗效优于物理组及药物组，且差异有统计这意义（P＜0.05）。2周时物理治疗组与Porubsky等［11］报道2.5Pa大气压下治疗每天1次，每次60min高压氧治疗耳鸣15d后耳鸣改善率达到60.3%疗效相近，而单纯物理治疗其有效率与药物治疗比较差异无统计学意义（P＞0.05），而低于国内胡海文等［12］报道的高压氧、能量合剂及针炙治疗耳鸣患者总有效率达到84.2%。曹奕等［13］报道针炙治疗20d后耳鸣治疗有效率达到78.8%。单纯药物治疗组疗效高于Diao等［14］报道的曲安奈德皮下注射每周1 次，连续5 周后治疗耳鸣有效率为52%。接近国内石大志等［15］报道对病程小于14d的耳鸣患者口服糖皮质激素＋高压氧联合治疗组有效率为81.3%，单纯口服糖皮质激素治疗组为68.0%，高压氧治疗组为56.3%。不难看出综合治疗不论在2周时还是4周时其疗效均优于单纯物理或药物治疗，对于急性期耳鸣，综合治疗仍然具有重要意义。

急性主观性耳鸣是一种症状，其发病机制复杂，虽然现在治疗手段多样，但是国际上尚无特效的治疗方法，单一的耳鸣治疗方式已不适用于耳鸣的治疗，每种方法可能对部分人群有效，但却难以推广普及，无论是耳鸣医学治疗还是耳鸣听力学治疗，无论是传统手段还是创新技术，要被大多数耳鸣患者接受，仍然需要很长的时间，作者的临床观察表明积极的综合性治疗方案对急性耳鸣的效果是优于单一治疗，而小众人群的局部成功治疗方案有可能会开启一条未来更有效的治疗途径。然而耳鸣的治疗还应与多个学科通力合作，包括神经学，心理学，听力学及耳鼻喉科学等。相信随着医学技术的深入研究，各个领域合作的不断加强，耳鸣将不再困扰人类的健康。

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